新型布尼亚病毒感染患者骨髓见戒指样组织细胞1例

刘超群，吴茅

(1.金华市中医医院检验科，浙江金华 321017；2.浙江省人民医院检验中心，杭州 3210014)

·案例分析·

新型布尼亚病毒感染患者骨髓见戒指样组织细胞1例

刘超群1，吴茅2

(1.金华市中医医院检验科，浙江金华 321017；2.浙江省人民医院检验中心，杭州 3210014)

新型布尼亚病毒；戒指样组织细胞

近年来，我国多地陆续报道了发热伴血小板减少综合征(SFTS)，部分病例临床表现非特异，个别重症病例因多脏器损害，预后较差。SFTS可由不同病原体感染引起，以新型布尼亚病毒感染多见。关于该疾病骨髓象特征报道较少，现将1例新型布尼亚病毒感染患者骨髓象查见戒指样组织细胞报告如下。

1 临床资料

患者，男，59岁，农民，主因“乏力、纳差、发热5 d”入院。患者于5 d前无明显诱因发热，体温未测，伴乏力、纳差，口服中药治疗，症状未改善。为求进一步诊治，来金华市中医医院就诊，门诊以“发热待查”收入院。入院当日恶心、呕吐，伴腹泻，每日2～3次，无黑便。

2 诊治过程

入院查体：体温38.0 ℃，脉搏77次/分钟，呼吸18次/分钟，血压121/61 mmHg，相对缓脉，无其他阳性体征。第1天，血常规：WBC 2.16×109/L，N 1.4×109/L，E 0.00×109/L，Hb 129 g/L，PLT 95×109/L；尿常规：蛋白质(2+)，隐血(2+)；丙氨酸氨基转移酶(ALT)45 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)111 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)607 U/L，肌酸激酶(CK)935 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)26.6 U/L，血钠127.7 mmol/L；肿瘤标志物、腹部彩色超声、头颅CT未见异常；胸部CT：两肺少许纤维灶；心电图：轻度ST-T改变。初步诊断：发热待查(流行性出血热？伤寒？)。给予抗感染、退热、补液等对症治疗。第3天，血常规：WBC 1.84×109/L，N 1.1×109/L，E 0.00×109/L，Hb 122 g/L，PLT 50×109/L；血涂片：可见异型淋巴细胞20%；疟原虫、肝炎病毒(甲、乙、丙、戊)、肥达氏反应、外斐反应、流行性出血热抗体均为阴性；骨髓象：粒系成熟障碍伴中毒性变，可见戒指样组织细胞0.5%，见图1箭头所指，考虑感染性疾病。第4天，WBC 1.49×109/L，N 0.5×109/L，E 0.00×109/L，Hb 123 g/L，PLT 82×109/L；ALT 46 U/L，AST 289 U/L，LDH 2 175 U/L，CK 1 244 U/L，CK-MB 49.5 U/L，血钠137.0 mmol/L；第5天，血培养：无需氧菌生长。结合病情演变，考虑SFTS可能，遂检测新型布尼亚病毒核酸，结果显示阳性。予抗病毒、抗感染、营养心肌、护肝降酶等综合治疗，后复查血常规、肝功能、心肌酶谱等逐渐恢复正常。

图1 瑞-吉氏染色见戒指样组织细胞(×1 000)

3 讨论

SFTS是一种自然疫源性疾病，以发热、血小板和白细胞减少为临床特征的症候群，导致该综合征的有新型布尼亚病毒感染(简称新型布尼亚病毒病)、人粒细胞无形体病(简称无形体病)，也不排除其他病原体感染导致的疾病[1]。SFTS的防治指南[2](下称“指南”)提出SFTS的诊断需要综合流行病学，临床表现及实验室检查结果。新型布尼亚病毒感染的诊断除了以上3项，同时需要有布尼亚病毒血清学证据。关于骨髓象的检查，指南未提及。 戒指样组织细胞[3]由单核/巨噬细胞演变而来，形态为单核样胞核小而偏位，常位于细胞一边甚至贴近核膜，靠近胞核中间区域常有数量不等的特殊紫红色小颗粒，间有被吞噬的血小板和红细胞，沿胞膜边缘往往出现较多空泡，典型者呈环状排列。其与一般巨噬细胞形态学有区别，前者有：1.核呈梭形或椭圆形，偏于一侧，加上胞浆外围深染的环状带，极像戒指；2.胞浆中央有数量不等的紫红色小颗粒，周围沿胞膜有较多空泡。后者没有上述形态学特点。戒指样组织细胞主要在一些感染性疾病中出现：早期的伤寒和一些迁延型的伤寒患者[4]，另外，在恙虫病[5]、布鲁杆菌[6]患者的骨髓象也可发现，其他疾病未见报道。

本例患者诊断新型布尼亚病毒病依据：(1)流行病学：患者为农民，外出劳作，有接触蜱的工作环境。(2)临床表现：以发热伴血小板减少为主要特征，同时伴有恶心、呕吐等，查体有缓脉。(3)实验室检查：外周血WBC、PLT减少，低钠血症，LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST升高为主。(4)血清新型布尼亚病毒核酸检测阳性。在没有病毒血清学证据前，临床表现、实验室检查特异性差，容易误诊为流行出血热、伤寒。本例突破点在骨髓像查见戒指样组织细胞，但是肥达氏反应、外斐反应、流行性出血热抗体均阴性，血培养未见细菌生长，不支持伤寒菌、汉坦病毒、布鲁杆菌感染，考虑其他病原体感染。外周血可见异型淋巴细胞，结合病情演变，布尼亚病毒感染可能性大,遂进行病毒核酸检测,结果证实。新型布尼亚病毒病或SFTS骨髓形态报道较少，有报道见嗜血细胞[7]、浆细胞[8]等，与以往报道不同之处是查见戒指样组织细胞。其出现的机制尚不清楚，推测患者病毒感染，体内单核巨噬细胞过度活化，吞噬造血细胞(粒细胞、血小板)，引起血细胞减少、免疫调节紊乱和细胞因子风暴，在相关因子作用下，巨噬细胞逐渐演变成戒指样组织细胞。该例没有检测细胞功能和细胞因子等，无法进行佐证，关于戒指样组织细胞出现的机制需要大样本，多中心进一步去研究。虽然新型布尼亚病毒病的骨髓检查在指南中未提及，报道也较少，缺乏认识，但发热疑难病例出现戒指样组织细胞，应重点考虑相关感染性疾病，结合其他的实验室检查，可快速鉴别诊断。一旦确诊该病，尽早进行抗病毒治疗，加强基础疾病及对症支持治疗，绝大多数患者预后良好。

[1]齐俊英,田德英.感染性疾病诊疗指南[M].第3版. 北京:科学出版社,2013:392-398．

[2]中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010年版)[S].2010.

[3]万树栋,周道银.伤寒患者骨髓中的戒指样组织细胞[J]．中华传染病杂志,1990,8(3):170-171．

[4]周道银,姜爱琴,凌励.骨髓戒指样组织细胞对诊断伤寒的作用[J]．中国实验诊断学,2000,4(1):21-22．

[5]冯经华,尹凤呜,周友乾,等.恙虫病22例临床分析[J].临床军医杂志,2006,34(6):758-759.

[6]庞珍珍,刘超群.1例感染布鲁杆菌患者骨髓见戒指细胞的报道[J].中国地方病防治杂志杂志,2013,28(4):298-299.

[7]王青,李伯利,陈葆国，等.发热伴血小板减少综合征六例患者骨髓形态学特点及临床意义[J].中华传染病杂志,2015,33(5):266-270.

[8]郑瑞,戴美珍,王青,等.发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒感染伴反应性浆细胞增多症一例[J].中华血液学病杂志,2016,37(4):282.

(本文编辑：王海燕)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.02.23

浙江省医药卫生科技计划项目(2016KYA031)。

刘超群，1980年生，男，主管技师，硕士，主要从事体液形态学、血液学检验工作及研究,E-mail:lcq030@163.com。

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