乳腺髓样癌的超声造影特征与病理对照

童 玲，胡蓉菲，李盛妍，朱 婷，张海春

(复旦大学附属华山北院宝山分院超声科，上海 200431)

乳腺髓样癌的超声造影特征与病理对照

童 玲，胡蓉菲*，李盛妍，朱 婷，张海春

(复旦大学附属华山北院宝山分院超声科，上海 200431)

目的 分析乳腺髓样癌的超声造影特征，并与病理学对照。方法 回顾性分析13例乳腺髓样癌患者的超声造影形态学特征，比较造影前后肿块横径、肿块与周围乳腺正常组织的时间-强度曲线定量参数，并进行统计学分析。将超声造影表现与病理表现相对照。结果 乳腺髓样癌超声造影显示肿块形态不规则、边界清晰、内部均匀增强分别为10、11、11例，与病理形态学特征相符合。造影前后肿块横径差异无统计学意义(P=0.61)，与病理学膨胀性生长方式相符合。与周围乳腺正常组织相比，髓样癌造影剂到达时间和达峰时间显著提前(P=0.034、0.021)，峰值强度显著提高(P=0.005)，与病理学上病灶内血管密度增高且分布均匀、病灶周边有较大管径血管的特征相符合。结论 乳腺髓样癌特征性的超声造影表现有其病理学依据，可作为临床超声诊断和鉴别诊断的依据。

乳腺肿瘤；癌，髓样；超声检查；造影剂

图1 患者女，52岁，左侧乳腺髓样癌 A.灰阶超声示肿块横径26.1 mm; B.造影后示肿块横径26.2 mm，且形态不规则，边界清晰，内部呈均匀高增强，周边显示粗大纡曲的动脉血管(箭) 图2 乳腺髓样癌病理图 A.病灶边界清晰，左侧为病灶，右侧为正常的乳腺组织(HE，×400)； B.可见棕色的血管断面，较密集，分布较均匀(CD31染色，×400)

乳腺癌发病率逐年上升，并且我国乳腺癌患者发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势。乳腺髓样癌是乳腺癌中的少见类型，占所有乳腺癌的5%[1-2]，其临床及二维超声表现与乳腺纤维瘤相似，易误诊。本研究分析乳腺髓样癌的CEUS特征，并与病理学特征进行对照分析，旨在为临床提供乳腺髓样癌的超声诊断及鉴别诊断依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2008年9月—2015年6月在复旦大学附属华山北院宝山分院确诊为乳腺髓样癌的患者13例，均为女性，年龄31～65岁，中位年龄46岁。所有病例均为单发病灶，位于右乳5例，左乳8例，病灶大小14.7～33.1 mm，平均(21.3±5.5)mm。纳入标准：术前行乳腺肿块CEUS检查并有影像资料，术后病理证实为乳腺髓样癌。排除标准：CEUS影像资料不完整，病理资料不完整。

1.2仪器与方法 采用Siemens Acuson Sequoia 512超声诊断仪，灰阶模式下探头频率10 MHz；造影模式下探头频率7 MHz，机械指数小于0.2。造影剂采用声诺维，加入5 ml生理盐水充分振荡后，制备六氟化硫微泡混悬液。嘱患者取仰卧位、平静呼吸，于灰阶超声模式下选取肿块最大切面，保持探头稳定，避免加压；切换至造影模式，经肘部浅静脉快速团注造影剂2.4 ml，后跟注5 ml生理盐水，持续观察90～120 s，记录并存储整个造影过程的动态图像。

1.3 图像分析 测量造影前后肿块的横径。观察CEUS动态图像，包括造影增强后肿块形态(规则或不规则)、边界(清晰或不清晰)、周围纡曲或穿入血管(有或无)、造影剂分布(均匀或不均匀)、病灶内充盈缺损区(有或无)。以整个病灶作为ROI，并在病灶周围乳腺实质内划定与病灶类似形态大小的ROI，通过随机软件自动分析生成造影时间-强度曲线及定量参数，包括造影剂到达时间、达峰时间及峰值强度。

1.4病理学观察 HE染色切片观察病灶内部成分(细胞为主或基质为主)及核异形性；血管特异性标记染色切片观察病灶内部及周边的血管管径和分布，并与周围乳腺组织比较。

2 结果

2.1乳腺髓样癌的CEUS表现 乳腺肿块形态规则3例(3/13，23.08%)，不规则10例(10/13，76.92%)。肿块边界清晰11例(11/13，84.62%)，边界不清晰2例(2/13，15.38%)。肿块周边均有穿入或纡曲血管13例(13/13，100%)。肿块内均匀增强11例(11/13，84.61%)，不均匀增强2例(2/13，15.38%)。所有肿块内部均出现局部充盈缺损(图1)。

造影前、后肿块横径分别为(23.3±5.6)mm、(19.7±5.8)mm，差异无统计学意义(P=0.61)。

造影时间-强度曲线定量参数：乳腺肿块和正常组织到达时间分别为为(10.2±2.1)s、(14.3±6.2)s，差异有统计学意义(P=0.034)；达峰时间分别为 (17.6±0.7)s、(23.1±5.3)s，差异有统计学意义 (P=0.021)；平均峰值强度分别为(9.8±3.6)dB、 (3.9±2.6)dB，差异有统计学意义(P=0.005)。

2.2病理特征 病灶形态10例不规则，边界清晰，呈膨胀性生长。病灶内部质地均匀11例，2例局部有少量坏死。病灶由大肿瘤细胞构成，有丝分裂象多见，间质有大量淋巴细胞浸润。与周围乳腺组织相比，血管染色显示病灶内部血管明显增多且分布均匀，病灶周边存在较大管径血管(图2)。

2.3CEUS与病理特征的联系 CEUS示肿块形态不规则、边界清晰、肿块内部均匀增强，与病理所见形态不规则、边界清晰、肿块内部均匀的特征相符合。造影前后肿块大小无明显增大与病理学膨胀性生长方式相符合。与周围乳腺组织相比，肿块造影剂到达时间显著提前，达峰时间显著提前及峰值强度显著增强且均匀，与病理学上病灶内血管密度增高且分布均匀、病灶周边有较大管径血管的特征相符合。

3 讨论

乳腺髓样癌好发年龄为45～54岁，约10%的患者年龄低于35岁[3-4]。髓样癌的组织病理学级别较高，但预后良好，5年生存率约78%[5]，术前准确诊断该病有助于手术方式和术后治疗手段的选择[6]。本研究通过与病理对照，分析乳腺髓样癌的CEUS特征，为术前影像学诊断提供依据。

本研究结果显示，乳腺髓样癌的CEUS特征为：形态不规则、边界清晰、肿块内部呈均匀高增强、肿块周边可显示粗大纡曲的动脉血管；与周围乳腺组织相比，肿块快速显影并达高峰，且显著增强；以上与常规超声显示的边界清晰、形态多呈分叶状、病灶内部回声均匀、病灶内部血供丰富，且显示为高阻动脉频谱(阻力指数>0.70)等特征[7-9]相符合。本研究病理结果显示的病灶形态不规则、边界清晰、病灶内部质地均匀等特点与既往乳腺髓样癌的病理分析一致[6,10]。本研究结果显示造影前后肿块横径差异无统计学意义，提示肿块生长方式为非浸润性生长，与髓样癌膨胀性生长的病理特点相符合[2]。

从时间-强度曲线的数据看，乳腺髓样癌提前显影，快速达峰且达峰时间呈高增强，与病理学上肿块周边增多的粗大血管、肿块内部血管密度增高等导致的肿块优先获得血流供应有关。汪晓虹等[11]以达峰时间<15.8 s、峰值强度>7.24 dB为诊断乳腺癌标准。本研究峰值强度为(9.8±3.6)dB，与此诊断标准相一致；而达峰时间为(17.6±0.7)s，与此诊断标准不一致，可能与髓样癌为特殊类型的乳腺癌有关，均匀增多的血管保持了肿块的持续供血。

CEUS诊断乳腺髓样癌需与纤维腺瘤和浸润性导管癌相鉴别。由于乳腺髓样癌边界清晰、内部均匀的特点，易误诊为常见良性肿瘤纤维腺瘤。相对于髓样癌，纤维腺瘤的CEUS表现为肿块边界常呈环状增强或半环状增强，供血血管显影强度低于肿块内部显影强度[12-13]。纤维腺瘤边界环状或半环状增强可能与纤维腺瘤有包膜的病理特点有关。有无包膜有助于乳腺髓样癌与纤维腺瘤的鉴别[8]。此外，由于乳腺髓样癌可表现为双侧乳腺多发病灶[14]，需与多发纤维腺瘤相鉴别。浸润性导管癌是乳腺癌最常见的病理类型，约占65%～80%[15]。相对于髓样癌，浸润性导管癌的CEUS特征为造影后肿块显影体积大于二维超声所测大小，肿块呈毛刺或蟹足样，内部呈不均匀增强，时间-强度曲线上达峰时间较周围组织早[16-17]。浸润性导管癌的浸润性生长表现为造影后显影体积增大，与膨胀性生长的髓样癌造影后体积无显著变化是鉴别诊断的关键。

本研究的不足：未对典型髓样癌和非典型髓样癌进行区分分析，将在收集到更大样本量后进行探讨。

综上所述，乳腺髓样癌具有特征性的表现，即形态不规则、边界清晰、呈快速均匀高增强、肿块周边可有粗大供血动脉、造影前后肿块大小无显著变化，以上特征有其病理学基础，可作为临床超声诊断和鉴别诊断的依据。

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Characteristics of breast medullary carcinoma in contrast-enhanced ultrasound and comparison with pathology

TONGLing,HURongfei*,LIShengyan,ZHUTing,ZHANGHaichun

(DepartmentofUltrasound,HuashanHospitalBaoshanBranch,FudanUniversity,Shanghai200431,China)

Objective To analyze the characteristics of breast medullary carcinoma in CEUS and to compare with pathologic features. Methods Morphologic characteristics of 13 breast medullary carcinomas in CEUS were analyzed. The diameter of mass before and after CEUS were compared. Parameters from time-intensity curves of masses were analyzed in contrast with peripheral breast parenchyma. All the results from CEUS analysis were compared with pathological manifestations. Results Breast medullary carcinoma was characterized as irregular shape (n=10), clear margins (n=11) and uniform enhancement (n=11) in CEUS. These characteristics were in accordance with their morphologic characters in pathology. The diameter of mass before and after CEUS had no significant defference (P=0.61), which was in accordance with expansive growth in pathology. In contrast with peripheral breast parenchyma, the arrival time and time to peak of breast medullary carcinoma were significantly shorter (P=0.034, 0.021), and peak enhancement intensity was significantly stronger (P=0.005), which were in accordance with the increased vascular density and their uniform distribution, big arteries at the margin of masses in pathology. Conclusion Breast medullary carcinoma has distinguished characteristics in CEUS, which are in accordance with characters in pathology, and can be used as the basis in clinical diagnosis and differential diagnosis of breast medullary carcinoma.

Breast neoplasms; Carcinoma, medullary; Ultrasonography; Contrast media

童玲(1984—)，女，上海人，本科，主治医师。研究方向：浅表器官超声诊断。E-mail： 359972194@qq.com

胡蓉菲，复旦大学附属华山北院宝山分院超声科，200431。E-mail： 13621942605@163.com

2016-08-03

2017-01-09

R737.9; R445.1

A

1672-8475(2017)03-0151-04

10.13929/j.1672-8475.201608007