智仁勇会诊“愤怒病”人

文/陈选豪

智仁勇会诊“愤怒病”人

文/陈选豪

“你是如何当医生的？”愤怒的王先生对着张医生大吵大叫。张医生刚从手术室出来，一脸倦容，看完王婆婆，本打算给病人打完石膏才下班。

“我们一直在等，3小时了，我们来时被告知一旦有空缺，医生会立即看我的母亲，眼见其他病人一个接一个插了队，我母亲不是病人吗？我母亲的脚踝就不急吗？你的护士说我们不该给她吃东西，说她可能需要动手术，然后你的下属看了一看，说一切要等你决定……看来我不吵便没人会理会我!”

燃竭医生

罗思敏医生曾就“燃竭”现象(Burnout)作“燃竭好医生”专文讨论，“燃竭医生”累见医护各界，困扰着神州海外。家庭医生也不例外，2014年美国梅奥医院调查，六成家庭医生报告燃竭现象，和康复科医生相同，只有急症室医生情况更糟，达到七成多。出现“燃竭”现象，“愤怒病人”(Angry Patient) 是主要压力原因。有些愤怒病人有利益关系，在中国大陆，他们有组织，要求不恰当补偿，医闹暴力，威胁医院医生，加上媒体炒作，引伸的法律诉讼，人身危险，更是最后的一根稻草，把任劳任怨的好骆驼大夫也压下去了。去年山东潍坊纱布门事件闹得厉害，全国医护以至海外也关注到中国医闹问题，愤怒的家属业界迟早遇上，不可能独善其身。

这个周末，一群家庭医生分享工作点滴。

孙医生喝口咖啡，回忆说：“那时我才毕业，首年受训家庭医学，刚轮调到急症室培训。”家庭医学培训覆盖范围很广，首两年轮流接触内外妇儿骨、急症科、精神科各不同专业，以获得充分的临床经验和技能。“吵得很大声，骨科张医生工作过劳，整周70个小时当值看了四五十个病案，还得入手术室开刀。只听到张医生说，没有必要开刀。然后病人家属大吵大闹，说下班赶来，等3小时,老母亲没有吃东西，得到这样的答案，只是给了一些止痛药，这不公平，说一定会投诉。张医生平时尽责，为病人着想，其实是一位非常好的医生。”

“诊断愤怒”

陈医生说：“我们需要‘诊断’带有‘愤怒’的病人，识别评估在你面前站着外表愤怒的病人，决定有没有即时危险，究竟是愤怒理性病人还是愤怒暴力病人，愤怒病人可以有暴力危险。面对暴力，首要是安全，逃离现场，如再加上病人无理勒索，事件已不再是医患关系，是原始的本质变化，是犯罪行为，是法律治安关系。 ”

孙医生说：“有‘愤怒病’吗？愤怒不只是病征吗？这个仍未有定案。有类似的DSM-5 Intermittent Explosive Disorder,但和医患关系的愤怒明显不同。”陈医生说：“痛也是病征，但痛本身问题大，也便成为‘痛症’。我看愤怒作为病‘Anger Disorder’可能令大家正面处理愤怒，面对愤怒，不用乱作一团。愤怒病人感觉有人欺骗他，侮辱或伤害他。适当提问，可引导患者告诉你什么使他生气，在这种生死时刻，救你一命的，可以是一个温柔的眼神语气，或一个亲切的同理心句子。例如可以告诉愤怒病人，你看到他的愤怒……理解其愤怒是有原因。告诉病人你想知道更多背后原因，但直到他能冷静下来，重新控制自己，我们才可以进一步帮忙他，至于如何才能令‘愤怒’降级，包括主动聆听(Active Listening)，和为患者设置下火降温条件，这是沟通技巧，需要学习。”

鉴别诊断(Differential Diagnosis)：有种病人以愤怒作为沟通或表达自己需要的主要方式，认为他们必须生气，才可以得到他们想要的东西。也有因酒精药物因素，行为激动，还有或是操纵性的心理问题，或是不受控制的妄想，这是精神医学领域，那我们回到第一步，安全第一，再适当转介。第四种疑似愤怒的病人实有不合理利益动机，这是以愤怒为手段，犯罪了。

何医生一贯冷静，说：“如果我们分析场景，检视引爆愤怒的燃料元素，便会见到病人敌意对立，或本有长期疼痛，或对制度人事憎恶怨恨，感觉不公平对待。而引爆之前，愤怒也有表迹：愤怒病人可能焦虑害怕，悲伤惊恐，甚或绝望，却面对冷漠无助，要找机会表达。”

陈医生说：“还有，库柏拉·罗丝(Kubler Ross) 哀伤理论，我们给病人报上坏消息，说有大问题，说没希望，都可引发病人和家属哀伤的第二阶段反应，第二阶段不就是愤怒了吗？只是这个坏消息引发出哀伤愤怒，病人和家属却将愤怒发泄在医护身上，燃竭医护本心。”如何妥善带出坏消息，可是一个重要的医患沟通课题。

人文行医法理情

文医生说：“我们作为医生也很生气。因为如果病人视愤怒及吵闹为一种手段，令医护人员惧怕从而放弃专业判断，这是违背我们的医疗伦理原则。”

“什么？”何医生大感兴趣。

“近代医疗伦理学的四个原则: 包括尊重自主原则，不伤害原则和行善施益原则，自问谨慎施行‘适当的照顾标准(Standard of Due Care)’，避免让病人承担不当的伤害风险，却给病人或家属指控不为病人设想。这种委屈，真的难受。 ”

文医生续说：“我看最难受的是抵触了我们深信的公义原则。我们以公义原则合理分配有限的资源，只有病情缓急轻重的考量。如果为了少数表面愤怒的病人，打破公义原则，牺牲分配性之正义，那如何理顺自己内心呢？”

有情医生在无情制度下，透支燃竭，医患双方都是不完美制度和有限资源的受害者。不完美制度需要改变，是管理层的责任，如英国将工作暴力事件改变为零容忍，也立法限制超时工作。我们通过公共教育，让病人知道有病人权利，但市民大众需要知道任何权利也有界限，医疗虽已尽力，也无可能担保期望完美后果，不能无止境无理索偿。司法治安要有效保护医护人员，医院内也暴力伤人，实在令人担忧。我们医生也自己改进，提升自己的专业精神，沟通技巧，谁也不能置身度外。

后记

孔子说：“智者不惑，仁者不忧，勇者不惧……智仁勇，天下之达德也。”有点言重。但假如医护能够知道病人的愤怒理由，我们不再困惑；知道分辨真正病人需要我们帮助，我们有恻隐心和职业使命驱动工作；面对暴力病人，我们冷静勇敢，不害怕。“这是行医的法理情吧，原来仁医还不够，还得有智有勇，我成了侠医了。”文医生吃了口冰淇淋说。

文首图：《在手术室的外科医生叶夫根尼·瓦西里耶维奇·巴甫洛夫》——列宾

/香港理工大学