残疾人社区康复发展中关键问题的探讨

密忠祥 张金明 程 军 褚添翼

残疾人社区康复发展中关键问题的探讨

密忠祥 张金明 程 军 褚添翼

通过文献分析，结合国际和国内残疾人社区康复服务的主要内容和主要措施，作者提出我国残疾人社区康复未来发展要解决好七个关键问题，分别是：跨学科发展与加强部门间协作、个性化服务、农村社区康复发展、关注女性残疾人、居家康复服务、转介服务以及社区康复评估工具的开发。有效解决这些问题将大力推动我国残疾人社区康复的发展和我国“十三五”期间残疾人精准康复服务行动计划的实施。

残疾人；社区康复；发展；关键问题

作者单位：中国康复研究中心 首都医科大学康复医学院 北京 100068

世界卫生组织、联合国教科文组织、国际劳工组织和国际残疾与发展联盟于2010年联合出版了《社区康复指南》，明确社区康复涵盖健康、教育、生计、社会融入、赋权等5大领域25个方面的具体内容，为世界各国开展残疾人社区康复提供了全面指导[1]。社区康复以城乡社区为基地，以解决广大残疾人的康复需求为前提，以政府支持和社会各界为保障，以实用康复技术为训练手段，以实现残疾人全面康复为目标，积极动员残疾人及其家属参与，已形成了国际化发展的趋势[2]。随着人们对残疾认识的不断深入，残疾人社区康复也经历了慈善模式、医疗模式、社会模式，发展到当前的权利模式，并被越来越多的人接受。社区康复的概念也逐渐被社区融合发展的理念所刷新[3]。

20世纪80年代，我国残疾人问题得到广泛关注，社区康复的理念和方法被逐步引入中国。经过三十年的探索和实践，我国残疾人社区康复取得了巨大成绩：国家层面主导实施、战略意义逐步建立、由城市向农村统筹发展、服务内容愈加多样、受益残疾人逐步增加及理论研究与实践经验不断丰富等[4]。但是，残疾人社区康复发展现状与实现“人人享有基本康复服务”的目标还存在较大差距，社区康复服务提供者总体素质不高，人员保障机制有待健全，社区康复服务的质量和水平亟待提高。

在国际社区康复理念的影响下，随着我国经济社会和残疾人事业的快速发展，影响我国残疾人社区康复发展的关键问题逐渐清晰，在社区康复的跨学科合作、个性化服务、农村地区实施、性别问题、居家康复服务、转介体系及社区康复评估工具开发等领域尤为突出。本文结合我国当前实际，在总结社区康复经验的基础上，就上述社区康复发展的七个问题进行探讨。

1.社区康复需要跨学科和多部门协作

贫困不仅指金钱和物质的匮乏，也包括应有的教育、参政等各种权益的缺失，被主流社会边缘化。残疾人的贫困与残疾常常互为因果，形成恶性循环。《社区康复指南》集中了世界各地残疾人社区康复经验，指出“社区康复作为社区包容性发展策略，目标是帮助残疾人主流化发展，尤其是减轻贫困，使残疾人获得全面发展的机会，提高残疾人及其家庭的生活品质”。因此，社区康复是满足数量众多残疾人各种需求的有效策略[5]。实现残疾人康复、机会均等、减少贫困、促进融合的社区康复必然需要跨学科、多领域的协作参与，共同推动。

随着社区康复的广泛深入开展，社区康复的管理与实施已由单个部门发展到多部门协作，社会力量参与其中，以社会化的方式进行；资源利用由单纯依靠社区内扩展到积极争取社区外各层次、各类资源的支持；服务内容由早期的康复医疗和功能训练发展到了目前以康复对象的需求为导向，将服务直接或间接地扩展到接受教育、技能培训、辅助就业及参与社会生活等方面；社区康复的技术由简单、传统的康复技术逐步发展到将现代康复技术向实用化方向的转化。

2.社区康复要突出个性化服务

残疾人的障碍特点、功能状态、家庭条件等不同，使得他们对康复服务需求的内容、形式等都有所不同，个性化康复服务是“以人为本”理念的体现，它使康复服务更具针对性，应该大力倡导。

个性化康复需求的评估需要专业化的人员、专业化的工具、专业化的流程、专业化的分析，而且需要与康复服务对象及其亲友进行充分的互动。康复服务对象的年龄、性别、残疾类别、残疾程度、文化背景、经济水平、家庭状况、心理社会因素等均能影响其康复需求的表达，而且这些因素相互影响，复杂多变。另一方面，在残疾康复实践中，无论是提高功能水平，还是改善日常生活自理能力，或是提高社会适应状况，都不是一朝一夕可以实现的，即个性化康复服务的实施是长期的过程，个性化康复服务计划究竟多长时间进行调整、如何调整、谁来调整等问题，这需要因人而异、因地而异、因时而异。每一次的调整都需要有相应的人力、物力、时间的付出。因此，准确、全面、系统地评价个性化康复需求并及时调整、制定出合理的、适宜的、可操作的康复服务计划并不容易。但是随着现代康复医学技术的不断发展以及人们对社区康复的重视，这种“个性化”的服务正在被越来越多地倡导和实践，这也正是社区康复服务的个性化开展的意义所在。

3.社区康复发展要向农村地区倾斜

由于城乡康复资源的数量、分布、水平存在差异，以及经费投入、服务能力的不同，使得城镇地区残疾人的社区康复开展相对容易，效果显现相对迅速。虽然这些因素并非社区康复实施的必要条件，但城乡残疾人社区康复服务从范围到途径、从内容到质量都存在差距。

我国残疾人城乡规模差异大，农村残疾人数远远高于城市，农村残疾人占残疾人总数的75.04%[6]。农村残疾人数量大、分布广、扩增速度快、居住分散、交通不便，导致农村残疾人康复需求发展速度大于康复服务提供的速度，使得改变这一现状倍具挑战性。除去残疾人的个体因素，我国广大农村地区残疾人康复资源长期处于匮乏状态，无论医疗还是教育，无论机构还是人才，无论制度还是设施，都尚未与残疾人实际需要相适应。同时，现有资源的整合与充分利用的问题还在不懈地探寻着答案。

2014年11月中国残联印发《关于加快残疾人康复服务发展的指导意见》(残联发〔2014〕65号)，这是顺应国家发展健康服务业的重要举措。“指导意见”提出“积极推进社区康复，将其作为残疾人康复服务在社区层面的着力点，建立全国性和区域性的社区康复示范中心”，这为加快发展社区康复又一次提供了良好契机、新的动力和政策支持。以社区康复为残疾人服务的载体，在社区层面着力推进，必将使更多的残疾人受益，特别是农村社区。全国性和区域性社区康复示范中心的建立，也使社区康复发展更具战略性。这一点的有效落实，关键在于将社区康复的重点放在农村。因此建立和使用这些手段时要充分考虑农村地区残疾人的康复服务现状，这对康复服务整体、稳步、有效地发展至关重要。

4.社区康复中的性别问题不容忽视

残疾人和女性是社会中的两个弱势群体，女性残疾人是两个弱势社会群体的交集，是弱势群体中的弱势群体。第二次全国残疾人状况抽样调查数据表明：女性残疾人约占残疾人总数的48.45%，按照农村残疾人口占全国残疾人口75.04%的比例计算，约有3000万女性残疾人生活在农村。调查显示，超过半数城镇女性残疾人没有基本医疗保障，许多女性残疾人尚未参加新型农村医疗保险。女性残疾人的教育康复需求强烈。残疾人的教育水平普遍较低，而在残疾人群体中，女性残疾人文盲比例高于男性残疾人，受教育程度明显低于男性残疾人。教育康复服务的不足，使女性残疾人只能接受相对简单的职业培训内容，这就进一步限制了她们的职业种类的选择。良好的无障碍环境是女性残疾人参与日常生活，融入社会的基础。要根据女性残疾人及其家庭的需求状况，个性化地提供无障碍环境的改造和建设。生活在偏远地区的女性残疾人，由于经济基础薄弱、康复资源缺乏、交通不便等各种条件的制约，提供给她们的康复服务内容更加匮乏。

在当前残疾人康复工作大力推进的过程中，对女性残疾人的康复需求和服务需要重视以下问题：一是根据女性残疾人特点，动态掌握女性康复需求和服务现状；二是开发并利用各方资源为女性残疾人提供康复服务；三是加强对女性残疾人康复服务的管理和技术培训；四是通过宣传使女性残疾人康复需求与服务问题得到广泛重视；五是鼓励并扶持女性残疾人的自助组织和服务机构，发挥康复服务功能。为女性残疾人提供服务的水平成为残疾人康复服务质量提升的重要标志。

5.居家康复应作为社区康复的重要延伸手段

居家康复是社区康复服务的延伸，是伴随残疾人的康复需求日渐迫切、康复服务资源逐步丰富、社会公共服务不断精细化而产生的，是残疾人得到康复服务的有效手段。但受康复保障体系和服务体系尚不完善、人力资源匮乏、服务机制尚未完全形成等因素影响，残疾人社区康复服务落后于卫生、教育、社区服务事业的发展，残疾人的康复服务仍不普遍，特别是中重度残疾人、残疾儿童和老年残疾人常不能走出家门，迫切需要通过及时、便利、有效的康复服务，改善功能障碍程度，提高生活自理能力，实现其社会参与的各项权利。由于理念和服务能力所限，残疾人居家康复服务在我国尚未普遍开展。居家康复服务的原则、内容与流程、服务档案、评估工具、服务项目、服务规范等都需要探索、建立和完善。

做好残疾人的居家康复服务需要在以下方面做出努力：一是制定残疾人居家康复服务实施方案；二是明确居家康复服务的对象及其需求；三是建立居家康复服务档案；四是加强服务人员的专业化培训；五是强化服务组织的管理；六是规范居家康复服务流程；七是推广“互联网+”技术，建立现代化的网络服务平台。总之，残疾人居家康复服务是使残疾人得到康复服务的有效途径，是社区康复的有效补充，需要探索模式、积极实践、总结经验。

6.社区康复中的转介服务至关重要

康复对象需求的多样性、康复诊断的复杂性及康复对象参与社会生活的全面性，决定了康复目标的实现需要社区内外多部门和多专业的横向及纵向转介。残疾人的很多服务需要在社区层面提供，但社区层面的服务部门难以满足残疾人复杂多样的康复需求，这时就需要向残疾人提供转介服务。2012年9月全国残疾人康复工作办公室印发了《社区康复协调员工作规范（试行）》和《社区康复站工作规范（试行）》（全康办〔2012〕15号），明确了转介服务是社区康复协调员的一项工作职责，也是社区康复站工作内容之一。

及时有效提供转介服务，主要须动态掌握转介服务资源并把握好转介服务的关键环节，动态掌握转介服务资源是成功提供转介服务成效的关键和基础。转介服务资源应包括：（1）服务人员。转介服务人员应掌握残疾人相关的法规、政策，具备残疾与康复的基本知识，具有运用社会化方法和协调运转工作的能力。（2）专业技术。社会、医疗、康复、教育、工程、心理、无障碍环境等各类服务机构的专业技术决定了转介服务的效果和品质[7]。（3）相关机构。相关机构和组织需要具有相关服务资质，具备相应的服务能力，接受上级业务部门的指导和监督，保障服务的质量。（4）设备设施。各类服务机构中设施设备的数量、品质、科学应用水平等直接影响到为残疾人提供服务的效果。（5）工作制度。合理的工作制度，对转介服务机构内部的人员、技术、机构、设施设备等各类资源的科学、合理使用提供了保障。（6）管理机制。转介服务系统的有效运转有赖于政府主导、部门配合、信息共享的管理机制。

为做好康复转介服务，应把握以下几个重要环节：（1）确定康复转介服务中心。康复转介服务中心负责转介服务工作的组织管理、协调实施、技术指导及培训人才等，其职能需要政府赋予，转介服务系统中各部门、机构配合转介服务中心的工作。世界卫生组织提出医疗卫生机构、康复机构、特殊教育机构、传统医疗机构及残疾人机构等均可作为康复转介服务中心。（2）充分掌握康复对象需求。康复对象康复需求受疾病的类别和程度、康复对象的年龄和性别、康复对象自身的经济承受能力、康复对象的家庭及所在社区等多种因素影响。残疾人及其家庭的各类需求须充分掌握。（3）动态掌握转介服务的资源与信息。为使康复对象及时、准确地得到转介服务，应动态掌握社区内外的康复资源情况，如服务机构的数量、分布、专业内容和业务水平等。（4）进行转介记录并随访转介效果。应制定辖区统一、规范的转介服务档案，并做好转介服务记录。转介服务档案应包括服务对象的基本信息以及残疾类别和程度、康复需求、转介方向、转介日期和转介人等。残疾人转介服务成效的实现，需要转介服务系统发挥作用，按照《社区康复指南》的要求，将社区康复的五大领域有机地贯穿起来。

7.社区康复评估工具的开发意义深远

现代社区康复的内容包括健康、教育、谋生、社会和赋能等众多领域，这使得开发一套与之匹配的社区康复评估工具显得异常艰巨而富于挑战性。因此，科学、客观、全面、及时、准确地进行社区康复评估，对发现社区康复进展中的问题、考量社区康复成效、修正社区康复发展方向具有重要意义。相对发展迅速、广泛、深刻的社区康复，“权威的”评估工具的开发明显滞后。目前国际上尚没有一个成熟的适用于各种社会、经济、文化背景的社区康复评估工具。2014年澳大利亚悉尼大学研究开发了一套基于当前融合发展理念的社区康复评估工具——《社区康复监测手册和选单》。该套评估工具响应了《社区康复指南》提出的内容，对社区康复的科学规范管理和电子化监测评估进行了积极尝试，为社区康复评估提供了范例。

我国开展残疾人社区康复已逾三十年，期间也不断进行社区康复的评估，积累了丰富的评估经验，因此开发我国本土化的社区康复评估工具是可行的。我国社区康复评估工具的开发不仅可以推动我国残疾人社区康复更加规范发展，也将为国际社区康复的发展做出贡献。评估工具可以是一套表格或一本手册，也可以是一套软件。无论形式如何，关键是反映出现代社区康复的理念、内容、实施、管理的普及性、全面性、科学性、有效性。

社区康复需要评估，评估需要工具，社区康复评估工具的开发应以《社区康复指南》为基础，既包括对《社区康复指南》提出的内容的评估，也包括对社区康复的设计、管理、人员、制度、流程、资金等各个实施要素的评估；既有主观性指标，也有客观性指标；既有定性数据，也有定量数据；既需要明确评估对象、人员、时间、适用区域，也需要明确评估的方式、程序、标准及结果分析等。由于社区康复内容多样、评估要素多元，因此评估工具的开发应由众多部门和人员参与，包括政府相关部门、残疾人非政府组织、各领域的专家和管理者、社区康复研究者和实践者、残疾人及其亲友[8]。要遵循系统性与可操作性相结合的原则。

按照《社区康复指南》提出的矩阵图，可以尝试开发社区康复不同领域的评估模块；可尝试开发简本和详本，选择使用；可以尝试开发不同残疾类别的社区康复评估工具；可以尝试开发不同经济社会发展水平的区域性社区康复评估工具；可以尝试开发分别用于儿童和成人的社区康复评估工具等。

小结

社区康复是跨学科、多专业、综合性的系统工程，是一个复杂的社会化工程。当前，社区康复在全球发展迅速。在不同的历史时期，社区康复发展需要关注的问题会有所不同。多年来，我国残疾人社区康复不断顺应医疗卫生、社会保障的改革和残疾人事业的发展，取得了显著成效。与此同时，不断探索残疾人社区康复与社区建设、公共服务、医疗卫生体制改革等相关领域互相融合、协调发展的格局和方法，形成了具有我国特色的残疾人社区康复发展模式，为残疾人提供了丰富的康复服务内容[9]。进入“十三五”，国家残疾人康复领域的众多文件对残疾人社区康复提出了要求，如《残疾预防和残疾人康复条例》提出“建立和完善以社区康复为基础、康复机构为骨干、残疾人家庭为依托的残疾人康复服务体系”[10]，《国家残疾预防行动计划》提出“各级人民政府应当将残疾人社区康复纳入社区公共服务体系”[11]，《残疾人康复服务“十三五”实施方案》将残疾人精准康复服务作为国家残疾人康复工作的重要内容，对残疾人社区康复发展起着促进作用[12]。本文在残疾人康复工作的新形势下提出残疾人社区康复发展七个关键方面的问题，值得认真思考、深入探讨和积极实践。

[1] WHO，UNESCO，ILO，IDDC．Introductory booklet of Community-based Rehabilitation: CBR Guidelines ．Geneva: WHO,2010:15-70．

[2]张金明，赵悌尊．国际社区康复发展趋势及对我国社区康复工作的思考．中国康复理论与实践，2011，17(2):184-186．

[3]卓大宏，Sheila Purves，李建军，黄晓琳．中国社区康复的现状、面临的挑战和发展趋势．中国康复医学杂志，2015，30(7)：635-639．

[4]国际助残． 社区康复管理者手册．北京，华夏出版社，2009．

[5]张金明．社区康复实施的“双向模式”．中国残疾人，2015，（2）：65．

[6]第二次全国残疾人抽样调查办公室．第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册． 北京：华夏出版社，2007．14-19．

[7]郭春宁．残疾人社会保障体系和服务体系建设的新篇章．残疾人研究，2011，(2)：59-63．

[8]张金明，刘宇赤．社区康复与两个体系建设关联性分析．残疾人研究，2013，3(3):59-62．

[9]赵悌尊，许晓鸣，张金明等．残联购买残疾人居家康复服务的组织管理．残疾人研究，2016，(1):54-61．

[10]国务院，《残疾预防和残疾人康复条例》，中华人民共和国国务院令第 675 号，2017．2．7．

[11]国务院办公厅，《关于印发国家残疾预防行动计划（2016—2020 年）的通知》，国办发〔2016〕66 号，2016．9．6．

[12]中国残疾人联合会、国家卫生计生委、民政部、教育部、人力资源社会保障部，《残疾人康复服务“十三五”实施方案》（残联发〔2016〕52 号），2016．10．12．

Discussion on Key Issues of Community-based Rehabilitation Development of Persons with Disabilities

MI Zhong-xiang,ZHANG Jin-ming,CHENG Jun,CHU Tian-yi

This article introduced the development tendency of international CBR and reviewed the major achievements and challenges of CBR for persons with disabilities in China.On this basis,through literature analysis,combined with the main contents and measuresand of community-based rehabilitation services,seven key issues for the future development of communitybased rehabilitation in our country are carried on the elaboration and discussion.The issues include the interdisciplinary development,personalized services,community-based rehabilitation development in rural areas,gender issues,home-based rehabilitation services,referral services,and community-based rehabilitation assessment tool development issues.Andsettling these key issues effectively will vigorously promote the development of community-based rehabilitation for persons with disabilities in our country,and will push forward the implementation of the action plan of accurate rehabilitation services for persons with disabilities in the period of the 13th five-year national plan.

Persons with disabilities; Community-based rehabilitation; Development; Key issues

C913．69

A

2095-0810(2017)28-0030-05

密忠祥 硕士 副研究员；研究方向：心理康复、医院管理

张金明 硕士 副研究员；Email：1319849026@qq．com