医院内部控制制度框架构建

■/芮永利

医院内部控制制度框架构建

■/芮永利

随着我国经济结构性改革的日益深化，内部服务与产品质量显得尤为重要。而内部控制作为优化服务质量、防范运营风险的重要途径，其能否得到有效实施直接关系着医院的医改效率、管理效度与经营效益。但纵观目前医院内部控制管理现状，管理人才匮乏、内控意识欠缺、监督机制不健全等。因此，探讨如何建立健全医院内部控制制度仍然是一个热点与重点课题。为此，文章基于对内部控制的内涵、方法、内容等基础性阐释，着重梳理当下医院内部控制制度存在的问题，并针对性的提出优化策略。期望能对医院健全内控制度有所启示。

医院 内部控制 优化策略

自从2011年起，国家逐渐推出一系列医疗制度改革政策，2017年新医改制度再次升级，但其核心就是保障医院规范运营、降低运营风险、增加医院经济与社会效益协调发展。十三五规划中再次强调提升医院内部监控机制水平、破除逐利机制的重要性。为保障医院服务与运营的科学化、规范化、有效化，医院必须建立健全内部控制制度，提出切实可行的应对措施。有效的内部控制制度益于降低运营成本、保障资产安全、准确做出决策，进而提升资金效益。但就目前部分医院而言，在内控方面存在诸多不足，例如，监管机制传统化、内控指标笼统化、内控观念淡薄化等。为此，建立健全医院内部控制制度框架具有重要意义。

一、内部控制概述

内部控制是预算单位在经营活动中构建的一种职责分工制度与业务组织形式，其目的是保障医院实现其战略与经营目标。医院构建内部控制制度的目标主要有以下四点：一是预防医院内部医疗事故风险，降低医疗服务成本；二是保障医院资产安全，尤其在近年来诸多医院盲目扩张，其资产完整性、合法合理性显得尤为重要；三是保障医院切实落实国家新医改政策；四是核查医院财务活动及其信息可靠性。

医院的内部控制内容主要分为两部分：一是服务程序的标准化控制，一般情况下，这种服务程序可以分为授权、主办、核准、执行、记录和复核，通常会以图表方式或文字形式进行宣传，可以有效避免职责不明确现象。二是权力控制，通过授权与分权管理可以保障权责对等，起到工作有检查、办事有标准、人人有专责、事事有人管的作用。

内部控制的方法通常分为两种：一种是预决算控制，通过预算编制、执行、纠正、反馈等进行财务活动控制，该过程可以覆盖医院现金流（投资、筹资、经营）活动全过程。但在实践中，预算控制的决策权通常是医院的高层管理者，预算控制的监督权利通常是预算部门或者财务部门。另一种是内部审计，通常分为经营管理审计与财务审计，尤其在信息化环境下，内部审计的作用逐渐增加，其监管权利不仅局限于审计部门，而扩展至整个医院各个科室。

二、医院内部控制制度建设现状

（一）监管机制传统化

互联网环境下，医院内部控制的监管不能局限于传统的监管手段、静态的监管形式。目前，医院的监管机制主要存在三方面不足：首先，监管手段略显落后，目前很多企业已经开始实行大数据监管，通过精密的数学计算方法进行数据分析，且可以在数据动态传输过程中，随时进行数据抽样。但我国大部分公立医院倾向于将大部分资金投资于医疗设备，导致医院中的医疗数据不能有效结合信息化系统应用至内部监管制度建设方面。其次，监管手段单一，目前内部控制的监管主要由财务部门或单独的审计部门实施，而财务部门的职责是对财务信息可靠性的保障，且并不具有完备的监管知识，因此在监管部门或者科室方面可以考虑效仿部分民营企业，与信息化系统相结合，同时也可以适当增加外部专业评估机构对内部控制制度的核查与监督。最后，医院相应科室人员的职责落实尚不明晰，例如，医疗诊断中的药品价格高涨，这属于开药医疗人员还是药房职责，或是所有相关部门职责。职责的混乱导致利益共享、职责不共担的现象时有发生。

（二）内控指标笼统化

目前医院的内控指标主要细化为二级指标，根据COSO内部控制框架结构，小型预算单位可以将内控指标细化至二级指标，但大中型预算单位需要考虑细化为三级内控指标。首先，内控指标需要涵盖全面，包含环境、风险、控制活动、信息沟通与监督。而其中环境因素包含医院的软性环境变量与硬性环境变量；监督包含了自我监管与外部监管。其次，二级指标要集中反映一级指标的测量目标，并共同形成一个全集，例如，风险指标下应该包含风险的防范、识别、应对、反馈，而不能缺少任何一个二级指标，否则一级指标测量不准确。最后，三级指标必须具体化，对每一个二级指标均要详细解释、描述，且测量指标应该在医院内部进行过多次预测试、调整。医院根据三级指标计算二级指标测量值，计算方法不能够简单取平均值，而是根据医院具体情况进行权重，且一级指标的衡量也不能简单的取平均值，因为风险、监督等在内部控制制度建设中的作用大小有所不同。

（三）内控观念淡薄化

内控观念淡薄化主要体现三个方面：一是部分医院不理解内部控制是什么，甚至有些医院将其理解为出台一系列的相关文件；二是部分医院不愿意建设内部控制制度，因为它在短期内很难取得效益，且消耗成本较大；三是部分医院一劳永逸，一份制度用多年，不会根据环境变化而调整内控制度。首先，内控观念于医院而言可能是一种对内部管理与其效益目标协调性认识的态度，不重视内控制度建设，必然会导致医院经营过程出现各种问题，这取决于管理者的重视程度与宣传。其次，不同的内控制度具有不同的侧重点，例如，一些制度侧重于法律约束，一些制度侧重于程序控制，且随着信息环境的不断完善、成熟，预算管理由传统化逐渐步入精细化与个性化管理，内控制度必须定期调整、纠正。最后，管理者与员工可能对内控制度建设及实施不甚了解，其观念仍然执着于传统化人工监管阶段，这直接导致整个制度落实不彻底，甚至难以下放至基层。

三、建立健全医院内部控制制度的策略

（一）创新监管机制

信息化时代，监管机制不再是传统化人工监管，而是由计算机通过分析信息化数据进行监管。创新监管机制主要着手于两种机制，一种是部门联动机制，尤其是审计联动机制，对医院重大项目，例如，医院规模扩张，进行联动审计，这要从两个方面入手，一是审计部门强化对医院各科室、各项目部门审计检查的指导管理，将指导落实到检查开展的各个阶段，切实提升检查的质量与成效；二是有效调动医院内部各科室的力量，实现财务、审计、医药、医务、外部税务、财政等部门的协调配合，整合各自优势，形成监督合力。另外一种是医院工作人员监督机制。首先，以经济审计为切入点，推进审计监督全覆盖，建章立制，夯实基础，建立健全经济责任审计制度和操作规程，制定审计具体内容、评价标准和责任界定等相关条例，完善问责和责任追究机制，为经济责任审计工作有序开展提供制度保障；其次，把握重点，有的放矢，以医疗服务为主线，突出重点区域和重点部门，以风险为导向，突出重要环节，根据医院实际情况，对不同医疗服务类别、不同岗位性质配以相应的具体审计内容和评价标准，强化经济责任审计工作的目的性和针对性。

（二）细化内控框架指标

根据COSO内部控制框架，可以将一级指标分为环境、风险、控制活动、信息沟通与监督五个指标，按照医院规模大小及内部控制制度精确要求可以将一级指标分为几个二级指标，而二级指标体系是对一级指标的分解。其中环境指标可以分为医院文化、人力资源与治理结构，风险指标可以分为风险识别、防范、应对与反馈，控制活动指标可以分为关键控制点与控制措施，信息沟通指标可以分为信息反馈与信息沟通，监督指标可以分为审计监督与自我评估。且对各一级指标进行权重赋值，例如，企业中通常会赋予7%、18%、20%、22%、15%、18%的权重，并对每个要素进行五点测试，对得分较低的内控要素进行重点构建。

1.就环境而言，一是医院文化的第一重点是安全文化构建，使得患者可以在医院具有安全感；第二重点是服务文化构建，即医疗服务必须以高尚的价值观作为基础；医院文化的第三重点是精神文化构建，医务人员要以德为先，次之以医院的社会效益与经济效益最大化为先。二是人力资源政策方面必须加以调整，目前众多医院采用终身聘用制，甚至部分医院采用资历制，优先晋升在院时间长的医务人员，这严重影响着医院人才结构。医院必须改革人力资源政策制度，储备本院优秀医学人才，可以通过内部晋升、外部招聘等方式，建立自己的医学人才团队；构建客观的人才绩效评价指标，严格按照指标进行评价；根据评价结果进行末位淘汰，定期更新人才队伍结构。

2.就风险评估而言，一是对总体目标进行再分解，并构建完备的目标体系，由预算部门、财务部门、审计部门共同完成风险识别处理预备方案的制定，并运用信息系统进行风险识别预警，当风险指标达到临界值，信息系统会迅速做出风险评估判断。二是对风险的分析更多来自于大数据分析，更少依赖于医务人员感性分析。三是针对风险事件要迅速联动部门资源，形成风险分析报告，结合医院风险应对能力及客观环境，采取风险接受、风险分享、风险降低、风险规避等一系列措施加以处理，并将风险处理状况反馈至各级部门，修正此类风险策略。

3.就控制活动而言，目前部分医院存在医疗业务重、科室繁多的特点，可以考虑采用重点控制法，针对关键医疗业务事件进行再分解，并细化为各个风险控制点，例如，药物进货控制、库存成本控制等。医院可以重新构建或者健全预算管理制度、财务内控制度盘点清查制度、票据管理制度等。

4.就信息沟通而言，目前医院一般是构建了简单的信息管理系统，但并没有充分发挥信息系统在内部控制中的作用。医院在处理外部信息时，可以选用具有代表性的医务人员进行外部信息沟通，同时可以采用“请进来、走出去”的方式加大外部信息沟通力度；在内部信息方面，医院鼓励员工参与内部决策，设置内部刊物及布告栏，定期公布各科室预算执行状况，以及在信息系统中强化部分信息分享与推送。

5.就监督而言，成立监督委员会，成员由医保科、收费科、医务部、护理部等成员组成，定期对医院内部控制体系建设及落实情况进行核查。对没有严格落实的部门要提出严厉惩罚；邀请外部第三方机构对内部控制体系合理性进行评估，对存在重大缺陷或者风险隐患之处提请书面报告。

（三）加大培训力度

针对医院人员内控观念淡薄的现象，笔者认为应该加大培训力度。首先，鼓励工作人员通过自学方式强化信息化建设，加强学习，不断补充完善相关理论与实务和运行管理规定，鼓励各部门、各科室通过走出去、请进来等方式开展各种形式的内部控制制度建设的短期培训，通过短、平、快等方式快速培训内控管理人员，强化工作人员内控观念。其次，医院定期开展制度建设与落实会议，对制度落实不到位的科室、部门，要单独进行培训，其培训费用由该部门、科室承担；对制度落实到位的部门、科室，要派遣人员到落后的部门进行交流、分享，并由医院给予适当奖励。最后，医院要推进内部控制制度职业化体系设计，监督委员会在选人时，优先考虑具有财务、审计、计算机等中级以上专业技术职称的员工，促进医院内控监管向专业化、职业化转型。

[1]高舒展.医院内部控制制度缺失的成因与对策〔J〕.民营科技，2013（02）.

[2]张晓健.新医院会计制度下如何加强医院内部控制〔J〕.财经界:学术版，2016（01）.

[3]冯秀琴.试论县级公立医院内部控制中的问题及对策〔J〕.财会学习，2017（09）.

◇作者信息：枣庄市妇幼保健院

◇责任编辑：罗 敏

◇责任校对：罗 敏

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