韩冰教授治疗围绝经期综合征的临床经验

张丽敏 夏天 高慧 茹慧波 肖志

围绝经期综合征（perimenopause syndrome，PMS）又称更年期综合征（climacteric syndrome，CLS）。在中医称之为妇女绝经前后诸证，是指妇女在绝经期前后由于性激素减少，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、心悸失眠、潮热面红、眩晕耳鸣、面浮肢肿、腰背酸楚、皮肤蚁行感、情志不宁等一系列躯体及精神心理症状，亦称经断前后诸证。现代医学主要使用激素替代疗法（HRT）治疗此病，虽然临床证明疗效确切但对部分人群不宜应用，如处理不当，可能诱发乳腺癌、子宫内膜癌，并可能导致阴道不规则出血，体重增加等副作用。古代医籍中并无本病的专篇记载，可归属于中医学“经断前后诸证”“脏躁”“郁证”等范畴。中医治疗疗效确切，不良反应少。韩冰教授认为本病的病机特点为“肾虚为本，阴阳失衡，冲任失调，多脏受累”。确立以补肾调冲法为治疗本病的基本原则，治疗上注重从肾调治冲任二脉，并且主要通过调理心、肝、脾、肾的功能来实现。

一、病因病机

1．肾虚：《素问》曰“七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也”，明确指出肾与妇女月经、生殖和衰老有密切的关系。《景岳全书·命门余义》说，“命门为精血之海……然命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。故肾为脏腑阴阳之本，十二经脉之根，主宰着妇女的生长，发育和生殖机能。目前中医较为一致的观点认为肾虚是导致围绝经期综合征的主要原因，肾是血气之根、冲任之本，肾通过各渠道和层次对机体正常生理机能发挥作用。女子以血为本，经历经、孕、产、乳，屡伤阴血，经云“年四十而阴气自半”，故本病以肾阴虚为主，阳虚为阴虚进一步发展，最终导致肾中阴阳俱虚，阴虚与阳虚常同时并存。

2．冲任受损：“冲为血海，任主胞胎”冲任二脉隶属于肝肾，对妇女经、孕、产、育及妇女生理、病理有着特殊重要的意义。冲任失调是导致各种妇科疾病的重要因素。冲任与肾任关系密切，肾为冲任之本，十二经脉之根。绝经前后妇女肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，精血不足，不能濡养温煦其他脏腑，尤其是脾胃、肝、肾这几个脏腑，从而表现为各种临床症状。冲任与脏腑、经络、气血关系密切，其中脏腑与冲任相互依存，相互制约，它们共同维持着妇女的生理活动。冲任二脉虚衰失调，多源于脏腑功能虚损失调。

3．心、肝、脾、肾多脏器功能紊乱：本病以肾虚为本。肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾。肾精不足，肾水不能上济于心而致心肾不交。乙癸同源，肾气衰退，肾精无力化血，肝血源不足，导致肝肾阴虚。肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互充养，肾虚阳衰，火不暖土，可出现脾肾阳虚证。心、肝、脾失和，可形成血瘀、痰浊、郁火等病理产物，从而形成围绝经期复杂和顽固的状态。

二、治疗方法

1．补肾调冲法：韩冰教授临床以“补肾调冲法”作为治疗本病的根本方法。肾为先天之本，五脏六腑之根，各脏之阴取滋于肾阴，各脏之阳，均赖于肾阳以温养。补肾实则包括补五脏六腑之虚损。“肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血互化”，“调冲”则是指疏泄肝木，即从整体着眼，从“冲任为月经之本”，“冲任在女子上承诸经之血，下应一月之信”。肾为先天之本，冲任功能失调，首先责之于肾，且补肾之品多入冲任二脉，补肾即调冲任，两者密不可分。

补肾调冲法是指滋补肾阴、温补肾阳、调理冲任气血功能的治疗方法，以补五脏六腑之虚损，调理冲任，使机体达到“冲和”的状态。肾阴不足或真阴亏损者，宜滋肾养阴，填精益髓；肾阳不足、命门火衰者，宜温肾补肾，即“益火之源，以消阴翳”；肾中阴阳两虚者，宜阴阳双补。通过滋肾补肾法，以达到调理冲任的目的。在调补肾之阴阳的基础上，亦需分辨肾虚对其他脏腑的影响，并根据脏腑病证给予调理，或养心宁心，或滋水平肝，或健脾祛湿等。总之，肾为先天之本，五脏六腑之根，各脏之阴取滋于肾阴，各脏之阳，均赖于肾阳以温养。本病治则立足整体，辨证求因，审因论治。

2．临床用药：韩冰教授临床多以菟丝子、巴戟天、熟地黄、黄精、肉苁蓉、当归、白芍、紫石英、丹参、五味子为补肾调冲法的基本方剂，取得满意疗效。《素问·阴阳应象大论》云：“行不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。选用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、黄精、熟地黄药性温柔而无寒热之偏，温燥之弊的药物补肾滋肾。在补肾同时添加“血肉有情”之品，如鹿角霜、紫河车、鹿角胶、鹿茸等，以填精补髓，充养八脉，用之每获良效。奇经生理功能以满为功，以通为用，故强调注意胃气的呵护，如药偏腻滞，易防中运，要配以健脾开胃益气之品，使补中有通，药性流动，气血调和。正如叶天士所说“柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身肉之精血”。与其同时佐以当归、丹参等理气活血之品，使温补柔腻之品补而不滞，同时引药入奇经。在辨证的同时有脏腑辨证，把局部和整体结合起来考虑。如清代徐灵胎所说：“明乎冲任之故，则本源洞悉，而所生之病，千条万绪，可知其所以从起”。

3．注重心理调节：本病的发生与个人体质，社会环境及精神因素密切相关，故在药物治疗的同时，加强心理方面的治疗。重视心理疏导和饮食调节，强调张弛有度。保持心情舒畅，以乐观和积极的态度对待疾病，避免情志刺激和过度的精神紧张，适当锻炼，增强体质，做的定期检查，早预防，早发现，及时治疗。通过心理治疗，语言交流可促进互相理解，善良的语言可解除患者各种不同的心理状态。情绪的乐观可以调节大脑整个神经系统的功能，从而精力充沛，身体满活力，食欲旺盛，思维敏捷，像这样的心理状态，人体就能战胜疾病和抵御疾病。

三、病案举隅

患者，女，49岁，已婚。出诊时间：2015年6月2日。

主诉：闭经10个月，心烦加重20天。

现病史：患者2014年8月经停闭，伴随烘热汗出，头晕耳鸣，心悸，失眠多梦，手足心热，失眠多梦。患者平素易急躁易怒，20天前因琐事与人发生冲突后病情加重，胸闷，喜太息。甚则悲伤欲哭，夜不能眠，口苦，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦细数。

经孕史：月经13岁初潮，5／（30～33）天，色可，量中，血块量少，痛经明显。末次月经：2014年8月1日。G1P1。

心电图脑电图结果未见异常。

辨证与治法：诊断为围绝经期综合征（心肾不交，肝郁化热）；治以养阴清肝，宁心安神。

处方：柴胡10 g，郁金10 g，路路通10 g，石菖蒲10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，当归10 g，杭芍10 g，丹参 30 g，鸡血藤30 g，月季花10 g，黄连10 g，五味子10 g，大黄10 g（后下）。7剂。水煎服。每日一剂，分早、晚2次温服。并给以心理上安慰，调畅其情志。

二诊：2015年6月9日。胸闷心烦症状缓解，心情稍舒，大便畅通，睡眠转佳，但口干，纳差。上方去大黄，加生地黄30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，生山楂15 g，生鸡内金 15 g，刘寄奴 15 g。7剂，水煎服。

三诊：2015年6月16日。症状减轻。菟丝子30 g，覆盆子 15 g，补骨脂 15 g，巴戟天 10 g，石斛20 g，黄精 30 g，何首乌15 g，生山楂 15 g，生鸡内金15 g，刘寄奴15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g。7剂，水煎服。

四诊：2015年6月23日。诸症缓解，继续以前法调治月余而愈。

按语：患者年过半百，肾阴已亏，加上情志不遂，木郁不达，郁而化火，气机逆乱而发病。本证系肾阴亏虚，气郁化火，冲气上逆所致。病之本在肾，病之标在心肝，为本虚表实之证。肾阴亏虚，水不济火，心阳偏亢，故患者表现为心悸，失眠多梦，悲伤欲哭，失眠；肝气不舒，肝郁化火，则患者表现为平素易急躁易怒，胸闷，喜太息，口苦，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦细数。治宜养阴清肝，宁心安神。

方中柴胡、郁金疏肝解郁，泻肝经之热；生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，镇静安神；当归、白芍养血柔肝；丹参、黄连、五味子清心养心安神。患者服用七剂症状缓解，上方加鹿角霜血肉有情之品以充养八脉。加紫石英降冲脉之气，《本草便读》载：“紫石英通奇脉，镇冲气上升”，并遵循“阴中求阳”之法则。生山楂、生鸡内金、刘寄奴健脾和胃。患者服用七剂后症状明显改善。三诊选用菟丝子、覆盆子、巴戟天、石斛、黄精等药性温柔而无寒热之偏，温燥之弊的药物补肾滋肾。在补肾同时添加“血肉有情”之品鹿角霜以填精补髓，充养八脉。奇经生理功能以满为功，以通为用，故强调注意胃气的呵护，如药偏腻滞，易防中运，故配以生山楂，生鸡内金健脾开胃益气之品，使补中有通，药性流动，使气血调和。同时给以心理上安慰，调畅其情志。

四、小结

《素问上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。故本病以肾虚为本。肾与冲任关系密切，肾为冲任之本，十二经脉之根。绝经前后妇女肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，精血不足，不能濡养温煦其他脏腑，从而表现为各种临床症状。韩冰教授认为本病的病机特点为“肾虚为本，阴阳失衡，冲任失调，多脏受累”。确立以补肾调冲法为治疗本病的基本原则，治疗上注重从肾调治冲任二脉，通过滋补肾阴、温补肾阳、调理冲任气血功能的治疗方法，以补五脏六腑之虚损，调理冲任，使机体达到“冲和”的状态。同时注重心、肝、脾、肾功能的调理，注重病人的心理调节，临床上获得显著疗效。