居家康复脑卒中患者社区护理干预研究进展

沈玉萍，聂莲莲

居家康复脑卒中患者社区护理干预研究进展

沈玉萍，聂莲莲

对居家康复的脑卒中患者社区护理干预需求、现状以及建议与展望进行分析阐述，为研究符合我国国情的居家康复脑卒中患者社区护理干预的实施提供参考。

脑卒中; 居家康复; 社区护理干预

脑卒中又称中风、脑血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是指脑动脉系统的病变引起的血管闭塞、痉挛或破裂，造成以急性发作的脑局部循环障碍、偏瘫为主的肢体功能损害。一般包括脑梗死、脑出血以及蛛网膜下腔出血。中老年人群多发，男性多于女性。有研究显示，我国每年脑卒中发病人数达200万，发病率高达120/105；每年因脑卒中病人死亡数120万，预测到2030年我国将有近400万人死于脑卒中[1]。脑卒中目前已经成为影响我国居民健康的一个重大公共卫生问题。现幸存的脑卒中病人约有700万，而其中有450万的病人存在不同程度的劳动力丧失或者生活不能自理，致残率高达 75%[2]。因为社会医疗资源的限制以及经济状况影响，多数脑卒中患者选择在病情稳定以后回到社区居家继续康复疗养[3]。在患者出院后，给予正确、积极、有效的康复期社区护理干预可以显著改善脑卒中患者生存质量，减低家庭的多方面的负担，帮助患者回归社会，并能有效预防诱发脑卒中的危险因素如糖尿病、心脏病、高血压和短暂性脑缺血发作（TIA）的发生。目前，在中国等发展中国家，居家康复脑卒中患者社区护理干预是一项比较稀缺的专业的医疗服务[4]，国内居家康复脑卒中患者的社区护理干预带有随意性和盲目性，社区护理干预有待系统开展[5]。

1 居家康复脑卒中患者的社区护理干预需求

随着老龄化的加速与居民生活方式的改变，人类的疾病谱已经发生明显的变化。虽然脑卒中导致的死亡率有所下降，但其致残率高，有75.0%的患者患病后会有不同程度致残，31.2%的患者发生肢体的运动功能障碍，15.3%的患者有吞咽困难，41.8%的患者存在血管性认知障碍[6]。由于脑卒中居家康复患者疾病相关知识的缺乏以及自理和家庭护理能力的不足，可能会出现病情反复[7]。张小燕等[8]调查显示，脑卒中病人在出院后，在护理方面呈现多方面高度需求：89.22%的患者非常需要有关康复功能锻炼方法的指导；86.27%的患者有心理护理需求；82.35%的患者认为家庭照顾者有必要学习心理护理相关技能；患者对脑卒中相关健康知识和合理安全用药知识的需求分别高达94.12%、92.16%；对患者开展饮食方面指导、心理疏导、情绪控制和调节等方面的护理需求为82.35%～89.22%。这与高飞等[9]的调查结果相一致。可见，居家康复脑卒中患者对社区护理干预的需求呈现多元化并且需求度高，常规的护理已无法满足患者的需求。

2 居家康复脑卒中患者社区护理干预现状

当前，我国主管部门发布的《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》明确规定了社区在脑卒中二级预防中应更好地发挥作用，并规定了社区在慢性病防治中的职责和作用。保证居家康复患者仍然可以进行科学、有效、连续的康复锻炼是护理人员的责任。护理人员通过电话随访、家庭面访和指导等形式对患者和家属进行具体的指导，最大限度地改善患者的运动能力以及日常生活活动能力（ADL）[10]。

2.1 医院护士进行随访

护士对居家康复患者进行随访可以提高其坚持锻炼等方面的依从性。刘聪华等[11]的研究显示，主管护师作为随访护士对出院脑卒中患者开展电话随访或上门咨询，对患者在 ADL锻炼方面进行指导，有利于其 ADL能力的恢复。Chumbler等[12]对脑卒中患者在出院以后3个月内进行了3次可视电话随访及5次电话随访，同时评估患者的居家环境、活动能力，为患者进行个体化康复锻炼和指导等。在6个月后，患者ADL能力和“控制跌倒自我效能”均有明显提高。有研究表明，对居家康复脑卒中患者进行电话随访与面对面的随访相比，患者的相关健康知识及自我效能改善情况没有差异（Pgt;0.05）[13]，提示电话随访是一种经济有效的干预方式，尤其适用于居住地在远郊地区就医不方便的患者。

2.2 社区护理干预的家庭跟进指导

杨慧敏等[14]的干预措施为：患者在住院期间由护士进行4周的锻炼指导；出院后转为居家康复，由社区护士继续对患者和其家属进行4周的锻炼指导；在家中由家属或志愿者对患者进行了4个月左右时间的锻炼指导。干预结果显示，在干预6个月时，患者的ADL能力及生活质量有显著提高。在殷艳玲等[15]的研究中，患者在住院期间进行常规的锻炼指导，出院后每星期接受 1次入户干预，每次不少于1小时，针对患者的具体情况，社区护士对患者进行健康教育与心理健康指导、日常的生活能力训练、医疗情况监测、家庭环境整改、资源利用等方面的指导，并证实了社区护理干预的家庭跟进服务模式的可行性和有效性。

2.3 对患者及其家属进行健康教育和干预

居家康复脑卒中患者及其家属对护理服务的要求逐渐提高。特别是许多患者家属在体力上和心理上都存在着极大的压力，影响到自身的健康。绝大多数患者家属文化程度偏低，接受专业的社区护理知识的机会较少，因而需要对家属进行健康宣教和干预。闫青[16]通过家庭面访和电话随访方式对脑卒中家庭的主要照顾者进行指导和干预1年，结果显示能有效提高照顾者的综合照顾能力，提高脑卒中患者的生活质量和日常活动能力。仲彦等[17]对主要照顾者实施健康教育，提供相关健康知识和技能, 促进脑卒中家庭成员之间的沟通联系，提高照顾者知识掌握情况和照顾能力，可以有效提高照顾者以及患者的生活质量，增进家庭和谐。李小春[18]实施的心理干预项目也可以显著提高主要照顾者的照顾能力，减轻照顾的压力，促进其角色转变以及角色适应。同时，指导家属避免不良情绪，以减少患者的不良感应，促进患者的康复；要求家属在护理中提高对生活事件的应对能力，缓解或消除心理社会因素对脑卒中患者家属的影响，改变心理状态，让家属能主动的去寻求并利用社会支持，从而使家属保持良好的健康状况，提高照顾的质量。

3 居家康复脑卒中患者社区护理干预的建议与展望

近年来，我国社区居家护理发展很快，但由于起步较晚，许多社区的医疗服务中心仅限于为社区居民提供基本的疾病和基础护理方面的服务，社区护理干预服务尚未系统开展[19]。有必要建立和完善“医院-社区-家庭”康复模式，为患者提供高效、连续的护理干预。

在康复锻炼方面，要加强对患者和家属的指导和督促。最大程度地帮助患者建立正确的运动模式，减少异常运动，防止偏瘫患者的关节痉挛及废用综合征的发生，提高患者的肢体功能和日常生活活动能力。目前，国内多数居家康复患者得不到正确的康复锻炼指导。有的患者居家进行自我康复锻炼，但由于患者及其家属缺少正确的康复知识和相应的居家康复器械，因此得不到正规训练。错误的锻炼可能会引起“废用综合征或误用综合征”，加重患者偏瘫的肢体功能损害，同时增加脑卒中再发和跌倒等意外发生的风险，不利于脑卒中患者的整体功能康复。此外，患者自我锻炼依从性较低，习惯于在医务人员的指导下进行康复锻炼，在家中往往无法坚持锻炼，也会导致康复疗程半途而废。有调查显示，脑卒中患者如果不锻炼，缺乏适量的运动，比较容易导致脑卒中再发[20]。因此应该充分利用现有的医疗资源，将护理延伸至社区和家庭。同时，也可以借助网络远程康复的条件，对脑卒中居家康复患者的护理进行实时的督导和追踪。另外，可介入视频技术、远程网络系统能有效处理文字数据信息、声音图片动画等多种形式的信息，使居家护理内容图文并茂和声像兼备[21]。如果家庭中康复设备较少，可以通过视频传输，并借助家庭中常见桌椅、沙发和床等日常家居设备，进行改良，辅助康复锻炼治疗。

在健康教育方面，应同时加强对患者及其家属的健康教育。脑卒中患者常带有不同程度的偏瘫、失语、智力减退等症状，这给家庭和工作带来很大困难。因此，必须加强对患者和家属的健康教育。李敦玲[22]指出，脑卒中的健康教育尤为重要，其目的是通过健康教育使患者及家属的认知行为得到改变，重新建立健康的行为和生活方式。居家护理知识健康教育还可以帮助脑卒中居家康复患者及其家属在家免费享受医疗资源，了解更多的医疗护理知识，实现更好的居家康复，回归社会[23]。健康教育的内容有：①相关疾病健康知识的健康教育。如脑卒中的发病原因、预防指导、常见的先兆症状、临床表现、常见并发症的预防、康复知识指导以及如何预防脑卒中再发的方法等。重点加强对高血压、冠心病、糖尿病、短暂脑缺血发作等脑卒中高危因素的宣教。②通过健康教育指导患者坚持遵医嘱用药，家属做好督促和看护。③饮食方面健康指导。如提倡低盐、低油饮食，食物多样均衡，戒烟限酒等。④健康生活方式的指导，要求患者生活要有规律，并根据个体差异选择合适的体育运动或体力活动，并长期坚持。保持心理平衡，心情舒畅。多做户外活动，经常参加社会活动。

在居家患者康复护理干预体系建设方面，需要探索完善的居家护理干预体系，充分发挥“医院-社区-家庭”的力量，帮助患者更好地康复。国外居家康复护理系统相对来说比较完善，其服务团队常由专业的康复护士、作业治疗师、临床康复医师、心理治疗师、营养师、社会工作者等多专业跨学科的居家康复人员合作组成，明显提高了康复护理的水平，从而更好地为患者提供居家服务。目前，我国由于脑卒中居家康复患者数量庞大、专业康复人员紧缺，不容易建立完善的康复服务团队。居家康复护理干预工作者在面对患者需求的多样、繁杂的康复护理工作时，更应不断提高护理、营养、心理、康复等方面的综合素质和能力，并兼具爱心与热心，为患者提供亲情化居家康复护理干预服务[24]，使患者能够感受亲人般的关怀，促进患者的康复。

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Research Progress About Community Nursing Intervention to Home Rehabilitation Stroke Patients

Shen Yuping, Nie Lianlian. Zhujing Community Health Care Center, Shanghai, 201599, China

The needs, status quo, the suggestions, and prospects of community nursing intervention of stroke patients in home rehabilitation were analyzed and expounded, which can provide reference for the implementation of community nursing intervention for home rehabilitation patients with stroke in line with China’s national conditions.

Stroke; Home rehabilitation; Community nursing intervention

上海市金山区朱泾社区卫生服务中心，上海，201599。

沈玉萍（1991—），女，硕士，医师，2117272230@qq. com。

聂莲莲，396875761@QQ.COM

2017-07-11。

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705021