同期或分期全膝关节置换术治疗高龄双膝关节骨关节炎的疗效

王 昕 胡 龙 王 雄 张 超 王文己

(兰州大学第一临床医学院 兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 730000)

同期或分期全膝关节置换术治疗高龄双膝关节骨关节炎的疗效

王 昕 胡 龙 王 雄 张 超 王文己

(兰州大学第一临床医学院 兰州大学第一医院骨科，甘肃 兰州 730000)

目的 探讨同期或分期全膝关节置换术(TKA)治疗高龄双侧膝关节骨关节炎(KOA)的疗效。方法 TKA手术治疗的KOA高龄患者122例,根据患者接受的治疗方案进行分组，同次麻醉情况下进行同期双侧TKA治疗组(同期双侧组)55例，相同住院周期内进行分次双侧TKA治疗组(分次双侧组)27例，不同住院周期条件进行的分期双侧TKA治疗组(分期双侧组)40例。对比各组患者的手术相关指标，术前及术后6个月对各组美国特种外科医院(HSS)膝关节评分、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数进行评定，记录各组并发症。结果 分次双侧组及分期双侧组的手术时间和住院时间以及住院费用均分别明显大于同期双侧组，但输血量以及术后引流量均明显少于同期双侧组(均P<0.05)。各组患者术前及术后6个月的关节功能评分对比(P>0.05)。分次双侧组及分期双侧组的并发症总发生率，均明显低于同期双侧组(P<0.05)。结论 分期或分次TKA治疗高龄双膝KOA患者的疗效与同期TKA基本类似，但同期TKA术式通常并发症发生率更高，值得临床重视。

全膝关节置换术；双膝关节骨关节炎

膝关节骨性关节炎(KOA)高发于老年人群。全膝关节置换术(TKA)对KOA晚期患者疼痛以及关节功能等方面均起到理想的改善作用。双侧膝关节均发生KOA的患者所占比例约为30%〔1〕，然而在对于该类晚期患者进行TKA治疗时，选择同期亦或分期这一问题，目前争议较大。本文旨在探讨同期或分期TKA治疗高龄双侧KOA的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2010年8月至2015年8月收治并进行TKA手术治疗的KOA患者122例。纳入标准：(1)入选患者均通过CT确诊患有双侧KOA，并同意接受双侧TKA类型手术治疗；(2)施行分期双侧治疗者两次手术治疗时间不得超过1年；(3)所有患者均选用相同品牌及型号的假体，并由相同医师团队进行手术治疗。排除标准：(1)患者患有创伤性关节炎；(2)确诊膝关节存在感染；(3)需进行假体翻修治疗的患者；(4)合并严重其他疾病不适于进行手术者。其中男16例，女106例；年龄为70～80〔平均(76.6±3.8)〕岁；根据患者接受的治疗方案进行分组，同次麻醉情况下进行同期双侧TKA治疗组(同期双侧组)55例。男9例，女46例；年龄70～78〔平均(75.3±4.1)〕岁。病程12 d～3个月，平均(34.99±2.91)d。相同住院周期内进行分次双侧TKA治疗组(分次双侧组)27例，以及不同住院周期条件进行的分期双侧TKA治疗组(分期双侧组)40例。其中分次双侧组男3例，女24例；年龄70～79〔平均(75.2±3.9)〕岁；病程10 d～3个月，平均(35.21±2.34)d；手术间隔时间6～12 d，平均(8.56±2.05)d；分期双侧组男4例，女36例，年龄72～80岁，平均(75.1±3.5)岁；病程13 d～3个月，平均(35.08±2.59)d；手术间隔时间4～8个月，平均(6.47±2.13)个月。各组性别、年龄及病程资料比较无统计学差异(P>0.05)。本次研究已获得医院伦理委员会的评审通过。

1.2 方法 手术方法：实施全身麻醉，并于术前半小时进行抗生素静脉滴注，手术过程中需应用止血带，压力为250～350 mmHg。在前正中位置行纵行切口，并在内侧髌旁进行入路，将关节显露出来。对髌骨上方囊滑膜以及髌骨下方脂肪垫及其半月板和前后两侧十字韧带分别进行彻底性切除，并将内外两侧副韧带和后关节囊等进行松懈，进而确保软组织处于平衡状态。对股骨踝进行处理，并将膝外翻角加以矫正，其角度为6°，同时对胫骨平台进行妥善处理，确保膝可以达到完全伸直状态，并保证关节稳定。根据患者身体情况选择最佳效果关节假体，并通过骨水泥完成固定操作。留置引流管后完成缝合操作，并给予加压包扎。需注意对于同期双侧TKA治疗组患者，需先对一侧进行消毒铺单，对其进行TKA手术，完成后再对另一侧实施消毒等操作，止血带充气后再对该侧进行手术治疗。

1.3 术后处理 患者术后患肢需抬高，给予抗生素治疗2 d，并在术后给予低分子肝素钙治疗，以防出现下肢静脉血栓。康复训练：尽量鼓励患者将患肢抬高，并且根据医护人员讲解对下肢肌肉进行按摩，术后坚持对股四头肌进行功能训练。患者术后2 d即可通过拄双拐等方式下地活动，术后第12～15天即可进行拆线并出院。出院后需借助双拐行走2个月。

1.4 观察指标 随访6个月，对比各组患者的手术相关指标，不同时期(术前及术后6个月)的关节功能评分及各组并发症，关节功能评分包括美国特种外科医院(HSS)膝关节评分、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨关节炎指数〔2～4〕。其中HSS评分总分100分，≥85分为优，分值越高表示膝关节功能越好。WOMAC骨关节炎指数分值为1～10，数值越低表示症状越好。此外，利用量角器测量患者的关节活动度，数值越高表示功能活动越好。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验和方差分析。

2 结 果

2.1 三组手术相关指标比较 分次双侧组及分期双侧组手术时间、住院时间及住院费用均明显大于同期双侧组，但输血量以及术后引流量均明显少于同期双侧组，差异有统计学意义(均P<0.05)。分期双侧组的手术时间、输血量及术后引流量均明显少于分次双侧组，但住院时间及住院费用均明显大于分次双侧组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 各组患者的手术相关指标对比±s)

与同期双侧组相比:1)P<0.05；与分次双侧组相比:2)P<0.05

2.2 三组不同时期关节功能评分比较 三组术前及术后6个月的关节功能评分无统计学意义(P>0.05)，三组术后6个月的HSS膝关节评分及关节活动度明显大于术前，WOMAC骨关节炎指数明显低于术前(P<0.05)。见表2。

表2 三组不同时期的关节功能评分比较±s)

与术前相比:1)P<0.05

2.3 三组并发症比较 分次双侧组及分期双侧组的并发症总发生率分别为11.11%(切口感染1例，深静脉血栓1例，假体周感染1例)，12.50%(切口感染2例，深静脉血栓3例)，均明显低于同期双侧组的30.91%(切口感染5例，深静脉血栓4例，血肿4例，假体周感染3例，固定松动1例)(χ2=3.849、4.410，均P<0.05)。

3 讨 论

据临床调查显示〔5〕，60岁以上人群有超过80%者存在一定程度的KOA相关X线征象，且其中20%已出现疼痛以及活动受限等症状。因此，KOA多见于老年患者，其临床症状包括疼痛、肿胀以及畸形等，严重者会出现功能障碍现象。有学者指出〔6〕，目前KOA已经成为临床最为常见以及重要的一类关节疾病，同时其可能成为未来老年人群发生病残的一项重要因素。对于该病治疗，早期多采用保守治疗方法，而经保守治疗无明显效果的晚期患者，其多表现为行走受限以及疼痛难耐，临床多选择TKA来治疗该病。而对于双膝KOA患者，应选择同期TKA还是分期或分次TKA治疗，尚无确切定论。

本研究提示同期双侧TKA手术在手术时间及住院时间、费用方面具有一定的优势，而分次双侧组及分期双侧组输血量以及术后引流量更少。同时分期双侧的输血量及引流量最少。分析原因，笔者认为可能与手术的操作情况不同有关。具体而言，同期手术可将术前麻醉以及消毒等操作一次性完成，在手术时间上获得有效缩短〔7〕。同时，患者术后两个创口可于同一周期内获得恢复，因此同期手术极大程度缩短了患者住院时间和术后恢复时间，其术后双侧膝关节康复训练等活动也可以在同一训练周期内完成。而对于分期手术患者来讲，即使患者计划在同一住院期间完成两次手术，其整体住院时间以及康复时间均受到一定程度延长，且其住院相关各项费用也更高〔8〕。本研究发现，同期TKA治疗KOA，有助于缩短手术时间以及患者住院时间，同时在缩短术后恢复时间以及节省医疗费用等方面也占有一定优势。另外各组疗效基本一致，原因可能是各组患者均采用相同型号假体，且手术医疗团队完全一致，患者术后所进行的康复训练也基本相同。本研究提示同期双侧组患者的并发症可能较多，原因可能是因为同期手术者术中出血量更大，其输血量进而加大，提升了患者患血源性传染疾病以及过敏等风险〔9〕。同时，其还会增大患者术后发生感染的危险，患者可能会因此而延迟出院。本研究也发现，同期患者易出现因创伤导致的应激性凝血及造血系统紊乱。但对于分期患者来讲，其进行二次手术时，患者造血系统已恢复正常，所以整体出血量更小，从而输血量也相应减少〔10〕。所以分期或分次TKA治疗KOA，患者术后血红蛋白以及在引流量和输血量等方面占有显著优势。加之同期手术患者一次性获得的创伤较大，术后身体较虚弱，伴有的低血红素症状等易导致切口愈合较慢，并且易出现感染现象，因此，分期患者发生术后并发症风险更大〔11〕。因此，分期或分次TKA治疗KOA有助于降低患者术后出现并发症。

1 林治平,汤炀炀,谭宏昌,等.同期双侧全膝关节置换术治疗膝骨关节炎效果观察〔J〕.海南医学,2015;26(21):3218-9.

2 戚爱清,宋长志,纪 标,等.同期和分期双侧全膝关节置换术治疗双膝骨性关节炎的疗效和安全性研究〔J〕.临床和实验医学杂志,2016;15(3):250-3.

3 Malhotra R.Total knee replacement or non-surgical therapy for osteoarthritis of the knee〔J〕.Natl Med J India,2016;29(1):25-6.

4 Zhuang Q,Bian Y,Wang W,etal.Efficacy and safety of Postoperative Intravenous Parecoxib sodium Followed by ORal CElecoxib (PIPFORCE) post-total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis:a study protocol for a multicentre,double-blind,parallel-group trial〔J〕.BMJ Open,2016;6(9):e011732.

5 Fu D,Zhao Y,Shen J,etal.Comparison of venous thromboembolism after total artificial joint replacement between musculoskeletal tumors and osteoarthritis of the knee by a single surgeon〔J〕.PLoS One,2016;11(6):e0158215.

6 王乾君,王小虎,段王平,等.同期和分期双侧全膝关节置换术安全性的Meta分析〔J〕.中华关节外科杂志(电子版),2015;9(5):633-9.

7 李 伟,张世权,刘安庆,等.双侧一期人工膝关节置换术临床疗效分析〔J〕.西部医学,2014;26(8):1011-3.

8 邓海林,赵劲民,石展英,等.同期、分期双膝关节置换术治疗晚期双侧膝关节炎安全性的系统评价〔J〕.广西医科大学学报,2014;31(3):431-5.

9 Lindberg MF,Miaskowski C,Rustøen T,etal.Preoperative pain,symptoms,and psychological factors related to higher acute pain trajectories during hospitalization for total knee arthroplasty〔J〕.PLoS One,2016;11(9):e0161681.

10 Ang CL,Yeo SJ.Quality of cementation in conventional versus minimally invasive total knee arthroplasty〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong),2016;24(1):7-11.

11 张恒岩,崔立强,翁习生,等.影响全膝关节置换术疗效的术前因素分析〔J〕.中华医学杂志,2016;96(17):1345-8.

〔2016-09-04修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

王文己(1964-)，男，博士，主任医师，主要从事关节外科研究。

王 昕(1979-)，男，博士，副主任医师，主要从事关节外科研究。

R6

A

1005-9202(2017)05-1201-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.076