血清总胆红素水平与ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流的相关性

梁建光 方长庚 李晚泉 曾小茹

(广东医学院附属三水医院 佛山市三水区人民医院心血管内科，广东 佛山 528100)

血清总胆红素水平与ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉血流的相关性

梁建光 方长庚 李晚泉 曾小茹

(广东医学院附属三水医院 佛山市三水区人民医院心血管内科，广东 佛山 528100)

目的 探讨血清总胆红素(STB)水平与ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后冠状动脉血流的相关性。方法 选取成功实施PCI的STEMI患者264例，根据TIMI血流等级将患者分成两组，TIMI 0～2组和TIMI 3组。根据STB水平分成高STB组(>0.9 mg/dl)和低STB组(≤0.9 mg/dl)，应用单因素分析和多因素Logistic回归分析探讨PCI术后冠状动脉血流的相关因素。结果 TIMI 0～2组96例患者平均年龄(61.5±9.7)岁，其中男68例，TIMI 3组患者168例，平均年龄(59.3±10.4)岁，其中男132例；TIMI 0～2组STB水平明显高于TIMI 3组(P=0.013)；院内心脏不良事件发生率明显高于TIMI 3组(P=0.000 1)。与低STB组相比，高STB水平组无复流现象明显增加(46.0% vs 27.5%，P=0.000 9)，主要心脏不良事件更加频繁(19.8% vs 8.7%，P=0.005)；多因素Logistic回归分析，STB水平(OR=2.15，95%CI1.87～2.52；P=0.002)仍然是影响PCI术后STEMI患者无复流现象发生的独立危险因素。结论 STB水平可作为STEMI患者PCI术后冠状动脉血流恢复不良的一个可靠而独立的生化标记物。

血清总胆红素；ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；冠状动脉血流

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的重要手段之一，可迅速恢复梗死相关冠状动脉的血流，提高心肌梗死患者的心室功能而降低死亡率〔1〕。然而在处理PCI术后STEMI患者的无复流现象仍是一个主要棘手的问题。目前无复流现象的病理生理机制还没有完全阐明，其中氧化应激在血管造影术后无复流中起着重要作用。血清总胆红素(STB)是一个可靠而检测手段较易的标志物，可以用来为PCI术前STEMI患者危险程度进行分层，与此同时也能预测术后临床结果〔2〕。STB水平与冠状动脉疾病危险程度密切相关〔3～5〕，但关于STB与STEMI患者冠状动脉血流以及主要心脏不良事件的关联国内文献报道较少，本研究探讨STB 与PCI术后STEMI患者冠状动脉血流以及院内主要心脏不良事件的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年4月至2014年1月STEMI患者264例，所有患者从症状发作开始到入院时间在6 h之内且均行PCI。入选标准：①典型性胸痛发作≥30 min，含服硝酸甘油不能缓解；②心电图有≥2个相邻导联ST段抬高>1 mm或新出现的左束支传导阻滞；③心肌坏死的血清学标志物升高至少为正常值的两倍以上。根据心肌梗死患者血栓溶解后病变血管TIMI血流情况进行分级，心肌梗死患者病变血管PCI术后TIMI血流0～2级为无复流，TIMI血流3级为PCI成功。排除标准：STEMI患者24 h前接受溶栓治疗；有痛风史、饮酒史、活动性感染、活动性出血、全身性炎性疾病、恶性肿瘤、继发性心脏破裂、再发急性心肌梗死、肝脏疾病、肾衰竭。所有患者签署知情同意书且经过伦理委员会批准。

1.2 PCI术和冠状动脉血管造影 入院后6 h内进行手术，所有患者于术前常规给予阿司匹林300 mg、波立维300 mg、阿托伐他汀钙40 mg，肝素60 U/kg静脉注射。术中根据全血凝血时间(ACT)追加肝素用量，维持ACT在250～300 s之间。根据患者情况应用替罗非班(武汉远大制药集团有限公司，批准文号：国药准字H20041165。负荷量10 μg/kg，3 min内静脉推注完毕，尔后以0.15 μg·kg-1·min-1的速度维持滴注)。冠脉造影(CAG)检查均经桡动脉途径进行，穿刺成功后置入6F动脉鞘管(TERUMO，日本)，应用5F JL3.5/JR4.0造影导管行CAG，明确梗死相关动脉(IRA)、狭窄程度、血栓负荷、侧支循环等，并以计算机辅助冠状动脉造影定量测量(QCA)。TIMI血流分级由三个心脏介入专家独立评定。术后两组患者常规给予抗凝、抗血小板治疗，如无禁忌证，口服硝酸酯类、β受体阻滞剂、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)等药物。

1.3 实验分组和方法 根据PCI术后病变血管TIMI血流情况分为TIMI 0～2组、TIMI 3组，然后根据所有患者STB水平分为高STB组(>0.9 mg/dl)和低STB组(≤0.9 mg/dl)。比较各组的临床基本资料和院内主要心脏不良事件。PCI术后所有入选者空腹时间≥12 h，8：30am抽取肘静脉血4 ml加入试管内，由我院生化室自动生化分析仪检测总胆红素(TBIL)〔6〕、直接胆红素(DBIL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平；采用美国德灵公司产的Dade Behring BN全自动血浆蛋白分析系统测量hs-CRP，采用日本东芝彩超SSA-580检测左室射血分数。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行t检验，U检验，χ2检验；多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 两组患者TIMI血流分级单因素分析结果 在264例患者中，96例患者纳入了TIMI 0～2组,平均年龄(61.5±9.7)岁，男性68例，TIMI 3组患者168例,平均年龄(59.3±10.4)岁，男性132例。考虑到冠心病的发病因素，两组患者的糖尿病发病率以及冠心病史都有统计学意义(P<0.05)，但两组患者的吸烟史和高血压发病率无显著差异(P>0.05)。两组患者左室射血分数(LVEF)、球囊扩张时间以及住院时间无显著差异(P>0.05)；在先前药物治疗史方面，TIMI 0～2组β受体阻滞剂、阿司匹林以及他汀类使用的比例明显低于TIMI 3组(P<0.05)；ACEI和利尿剂的使用无统计学差异(P>0.05)。两组患者梗死相关动脉主要好发于左前降支和右冠状动脉，但两组患者梗死相关动脉的分布无显著差异(P>0.05)。TIMI 0～2组患者更多的表现为多血管疾病(P<0.05)，PCI术中两组患者支架的植入以及选用支架的种类类似(P>0.05)，除此之外，支架长度和支架直径也无明显差异(P>0.05)。TIMI 0～2组支架血栓、心肌梗死，院内死亡发生率明显高于TIMI 3组(P<0.05)，TIMI 0～2组院内主要心脏不良事件发生率26.1%，TIMI 3组为7.2%，差异显著(P<0.05)。见表1。实验室检查结果发现，TIMI 0～2组STB水平和DBIL明显高于TIMI 3组(P<0.05)；两组患者的TC、LDL-C、HDL-C、TG、肾小球滤过滤(GFR)、血红蛋白以及血小板的数值相互比较，无统计学差异(P>0.05)。TIMI 0～2组肌酸激酶同工酶峰值(CK-MB)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)明显高于TIMI 3组(P<0.05)。见表2。

2.2 不同STB水平患者基本危险因素以及院内心脏不良事件的比较 两组患者年龄和性别无明显差异(P>0.05)；对冠心病的危险因素进行分析，高STB水平组冠心病史发生率显著高于低STB水平组(P<0.05)；与低STB水平组相比，高STB水平组多血管疾病、无复流现象明显增加(P<0.05)，并且支架血栓、心肌梗死发生率增加(P<0.05)；低STB水平组和高STB水平组的院内死亡率差异显著(P<0.05)；高STB水平组主要心脏不良事件更加频繁(P<0.05)。见表3。

2.3 多因素Logistic回归分析 将经单因素分析P<0.05的高血压病史、冠心病史、CK-MB、STB、hs-CRP、2型糖尿病、β受体阻滞剂、阿司匹林、他汀类以及多血管疾病10个自变量引入Logistic回归方程，STB水平(OR=2.15，95%CI1.87～2.52；P=0.002)仍然是影响PCI术后STEMI患者无复流现象发生的独立危险因素。见表4。

表1 不同TIMI血流分级组患者单因素分析

表2 不同TIMI血流分级患者实验室检查结果比较±s)

表3 不同STB水平患者基本危险因素和院内心脏不良事件的比较〔n(%)〕

表4 多因素Logistic回归分析各个变量对无复流现象的影响

3 讨 论

本研究结果表明，STB的水平与STEMI患者PCI术冠状动脉的再狭窄有密切关系，高STB水平受损冠状动脉无复流现象严重，并且住院期间主要心脏不良事件(支架内血栓、再发心肌梗死，院内死亡)也明显增加。因此，STB可作为STEMI患者PCI术后病变冠状动脉无复流可靠的生化标记物。

血红素氧化酶(HO)是胆红素生成的起始酶和限速酶，有抗氧化应激的属性。HO有HO-1和HO-2两种形式，HO-1是一种氧化应激诱导的酶，与STB有密切关系。研究表明STB是有效的内源性抗氧化剂之一，STB浓度的下降促进LDL-C氧化修饰增多、体内抗氧化活性和保护血管内皮功能等功能下降，从而引起动脉粥样硬化的发生和发展〔7,8〕。胆红素水平可延长受到氧自由基损害的心室肌细胞的存活时间〔9〕。流行病学研究表明STB水平与稳定型冠心病呈负相关STB水平越低，冠状动脉病变越严重〔10〕，而随着胆红素水平的提高，发生冠心病的危险性下降〔11〕，因此STB可以作为一个独立的冠心病的有用的标志物〔12〕，但是这些研究不是心血管疾病患者处于急性状态下得出来的结果，而且关于急性状态下心血管不良事件与胆红素之间的关系临床鲜有报道。Okuhara等〔13〕发现急性心肌梗死患者STB上升，并且HO-1蛋白水平也上提，Gul等〔14〕指出高STB水平与STEMI患者PCI术后院内心脏不良事件有密切关系；Celik等〔15〕进一步发现STEMI患者PCI术后，其中高STB患者的“无复流”现象严重。心肌梗死发作时HO活性和HO-1蛋白明显上调。HO-1蛋白可通过抗氧化提高细胞保护作用，从而限制组织的损害和改善心肌重塑〔16〕。然而HO-1的激活是否与PCI术后冠脉血流以及住院期间的不良结果有关联，本研究表明应激诱导的HO-1酶与STEMI患者病变冠脉血流恢复不良独立相关，仍然是影响PCI术后STEMI患者无复流现象发生的独立危险因素。

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13 Okuhara K，Kisaka T，Ozono R，etal.Change in bilirubin level following acute myocardial infarction is an index for heme oxygenase activation〔J〕.South Med J,2010；103(9)：876-81.

14 Gul M，Uyarel H，Ergelen M，etal.Prognostic value of total bilirubin in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention〔J〕.Am J Cardiol,2013；111(2)：166-71.

15 Celik T，Kaya MG，Akpek M，etal.Does serum bilirubin level on admission predict TIMI flow grade and in-hospital MACE in patients with STEMI undergoing primary PCI〔J〕?Angiology,2014；65(3)：198-204.

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〔2015-08-26修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

梁建光(1977-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心血管疾病的预防与治疗研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0862-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.035