1例复杂眼外伤患者经鼻内窥镜下行蝶筛窦开放及视神经管减压术的护理*

2017-03-23张银琴罗兴莉

重庆医学 2017年3期

关键词：眼外伤内窥镜视神经

张银琴,罗兴莉

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042)

·临床护理·

1例复杂眼外伤患者经鼻内窥镜下行蝶筛窦开放及视神经管减压术的护理*

张银琴,罗兴莉△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科，重庆 400042)

眼外伤是最常见的眼科急症之一，会导致不同程度的视力障碍，并带来严重的心理恐慌，约10%的患者会因为严重眼外伤及并发感染等因素导致眼球摘除[1]。鼻内窥镜下蝶筛窦开放+视神经管减压术是临床上治疗创伤等原因导致视神经水肿变性的常见术式，具有手术标志清楚、视野清晰、进路直接，术后处理简单，面部不留瘢痕，术中出血少，损伤组织少等优点[2-4]，但因为蝶窦的解剖毗邻关系较复杂，蝶窦手术对附近器官和组织的影响也较多，如对视力的影响及深钝的头内疼痛等均应引起重视，加强护理有利于患者更好地愈后[5-7]。因此，针对鼻内窥镜下蝶筛窦开放+视神经管减压术患者的特点，开展以患者为中心的优质护理，有助于提高患者对护理工作的满意度，促进患者的康复[8-9]。

1 临床资料

患者，男，39岁，汉族，居民，因高处坠落伤28+h，于2014年11月22日急诊入本院ICU治疗，入科后对头、胸、腹进行CT检查，请本院创伤科多发伤组和骨伤组会诊均无外科干预指征，根据患者血常规变化，予以成分输血纠正凝血紊乱及贫血。患者感染指标高，结合反复发热，考虑全身炎性反应仍重，予以泰能抗感染治疗，同时给予连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗协助维持内环境稳定及肾脏替代治疗。患者清蛋白低，予以输注清蛋白提高胶体渗透压，间断利尿，减轻全身水肿，改善脏器功能。24日请创伤科会诊后行右侧胸腔闭式引流，间断肺复张，改善肺功能。患者腹部及左上肢创伤感染重，于26日行在床旁行左上肢脓肿切开冲洗引流术，腹壁伤口切开冲洗引流术。患者感染明显控制，肾功能好转，病情稳定后于2014年12月3日转入本院创伤科继续治疗，转科后给予卧床，营养神经，活血化瘀，促进骨愈合，营养，支持等治疗。患者病情持续稳定，2014年12月10日，患者诉右眼失明，请本科会诊于2014年12月25日转入本科行专科治疗。专科查体结果如下。视力：右眼无光感(NLP)，左眼1.0，右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圆，直径3 mm，对光反射可，晶体透明，玻璃体轻度混浊，眼底视盘界清色正，杯盘比(C/D)约0.3，黄斑反光可见。眼压：右眼15.3 mm Hg，左眼14.1 mm Hg。转入本科完善相关检查，全身情况平稳，排除手术禁忌，于2014年12月29日在全身麻醉条件下，经鼻内窥镜下行右侧筛窦开放+蝶窦开放+视神经减压术。术中顺利，术后予全身应用抗生素、激素，营养神经，局部予复方樟柳碱注射液颞旁注射，对症治疗，用药后无不良反应，记录患者愈后情况。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理术前了解患者全身情况，常规抽血查肝、肾功能凝血象等，作心电图、胸部X片检查，以及眼部常规检查如眼部B超、CT、磁共振成像(MRI)检查，观察有无头痛、眼胀等眼压升高和出血症状的发生。术前洗头、洗澡，注意防止感冒。

2.1.2 心理护理眼睛突然伤残导致视觉障碍和剧烈疼痛，会让患者产生焦虑、恐惧等负性情绪，急切希望在最短时间内得到正确的救治和优质的护理。此时，护士必须以专业的口吻，沉着冷静地安慰患者和家属，加强与患者沟通、交流，嘱其家属多关心体贴患者，鼓励患者保持积极乐观向上的心态，给患者讲解疾病知识及手术方式和术中、术后注意事项，让患者尽量适应角色改变，减少恐惧心理，积极配合治疗。此外，前期手术成功的患者对患者有良好的示范作用，可以请他们现身说法，讲解患者应该如何准备和配合医生，使手术获得成功[7-8]。

2.1.3 预防意外伤害患者因视力障碍，鼓励患者尽快熟悉病房环境，详细向患者和家属介绍住院环境，病房门尽量全开或全关；保持地面干燥、防滑倒；移去障碍物；协助患者日常生活，如晨晚间护理。

2.1.4 术前眼部准备术前3 d，予术眼滴托百氏眼液4次/天预防感染。术前1 d，术眼剪睫毛，并用0.9%生理盐水冲洗结膜囊，冲洗完后用无菌眼垫覆盖。遵医嘱予诺氟沙星眼液滴双眼4次/天。

2.1.5 术前鼻腔准备由于鼻腔是手术器械必须通过的场所，所以鼻腔准备非常重要。鼻腔准备在术前1 d完成。鼻腔准备需要注意：(1)剪除鼻毛，通过额镜准确地照射鼻前庭，暴露鼻毛，尽量剪尽；(2)避免伤及鼻黏膜，防止感染[5]。

2.1.6 全身麻醉准备手术在静脉全身麻醉下进行。术前禁食10 h，禁饮6 h。向患者及家属反复强调全身麻醉禁食禁饮的重要性，争取家属的密切配合，以利手术的顺利进行。术前0.5 h按医嘱常规给药。

2.2 术后护理

2.2.1 全身麻醉术后护理术后常规去枕平卧头偏向一侧，指导患者吐出口腔分泌物防止误吸；持续低流量吸氧；持续心电监护，密切观察生命体征及氧饱和度情况，发现异常立即报告。

2.2.2 预防手术部位出血眼部加压包扎48～72 h以减轻眶内渗血，严密观察敷料有无渗血渗液，嘱患者避免头部剧烈活动及用力咳嗽、打喷嚏等。

2.2.3 疼痛护理术后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血，但患者会有比较强的疼痛感。患者的疼痛感主要有两个来源：(1)手术造成的机械性损伤，神经末梢受到刺激而引起疼痛；(2)填塞物的压迫作用引起鼻黏膜局部水肿、缺血、缺氧，血液的pH值降低，炎性反应导致前列腺素等致痛物质释放增多，疼痛加剧。针对性的护理措施主要有：(1)做好患者和家属的解释工作，解释疼痛的原因和填塞的必要性，叮嘱患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻、热水洗头或自行拔除鼻腔填塞物，若患者有咳嗽或打喷嚏先兆时，嘱其张口呼吸或用舌尖顶住上腭，避免鼻腔活动性出血。(2)鼻部冷敷：起到收缩血管、减轻鼻部水肿、降低神经末梢敏感性、减轻疼痛的作用。(3)及时给地塞米松：按医嘱给予地塞米松10 mg+5%葡萄糖250 mL静脉滴注，1次/天，连续3 d，起到抑制炎性反应、减轻局部水肿与疼痛的作用。(4)必要时可遵医嘱使用止痛剂和镇静剂[5]。

2.2.4 术后心理护理由于视觉障碍，多数患者术后会产生依赖心理，术后疼痛不适，生活自理不便，护士更应在情感上给予患者关怀和支持，同时加强常规护理，清楚病房中的障碍物[10]。

2.2.5 饮食指导饮食宜清淡，多食蔬菜、水果及粗纤维食物，多饮水，忌吃辛辣、刺激性食物，保持大便通畅；如有便秘及时处理[6,10]。

3 出院指导

3.1 心理指导鼓励患者保持乐观向上的稳定情绪，嘱其家属多从生活上体贴照顾患者，树立起战胜疾病的信心和决心。

3.2 营养指导坚持饮食清淡和富有营养的原则；多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，多摄入蛋白质、维生素，以促进伤口愈合，忌吃辛辣、刺激性食物,少吃油腻食物，防止大便干结。

3.3 运动与休息在保证安全的情况下适量活动，避免碰撞和剧烈运动，睡眠要充足,特别要防止感冒。

3.4 药物指导交代正确的服药时间和方法；坚持遵医嘱用药,尤其是口服泼尼松,宜饭后服,切不可自行停药；教给患者和家属正确的使用眼药的方法。

3.5 专科指导嘱患者出院1周后来门诊复查，但如出现眼胀、眼痛、发痒等症状或伴头痛时,需及时就诊,并将我科咨询电话号码告诉患者及家属,以便保持联系[6,11-12]。

4 小结

眼外伤是眼科一种复杂眼病，要经过多次手术及治疗，而且患者视力预后不好，因此对于对此类患者术前充分评估，做好常规护理，加强心理护理，预防意外伤害；术后预防出血、加强疼痛护理；出院指导注重用药指导及不良反应监测。特别重视将心理护理贯穿于治疗及复查的全过程。术后1个月随访，患者愈后良好，对护理工作非常满意。

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