胫后动脉皮瓣修复足部大面积复合组织缺损的临床治疗

赵治伟,查朱青,刘文静

胫后动脉皮瓣修复足部大面积复合组织缺损的临床治疗

The clinical treatment of repairing large area composite tissue defect with posterior tibial artery flap

赵治伟,查朱青,刘文静

对103例足部软组织缺损患者采用胫后动脉皮瓣移植进行修复，术后1例因皮瓣切取过大，皮瓣部分坏死,其余102例皮瓣全部成活。随访6个月～10年，4例皮瓣稍嫌臃肿，二期行皮瓣修薄术,1例局部瘢痕形成,余外观及功能良好,感觉部分恢复。胫后动脉皮瓣用于全足损伤、足背、足底及跟骨损伤创面等的修复，可获得满意效果。

足部损伤； 组织缺损； 胫后动脉皮瓣

足是最易受伤的部位之一，因其解剖及功能的特殊性，易发生坏死、感染等并发症等，故足部的复合组织缺损非常常见。河南省骨科医院自1996年2月～2013年6月共收治103例足部因创伤导致的复合组织缺损,采用小腿内侧皮瓣移植修复，取得了良好效果。

临床资料

1 一般资料 本组男性77例,女性26例;年龄2～65岁,平均27.4岁。急诊手术11例,择期手术92例。其中道路交通伤82例，砸伤16例，机器绞伤5例。缺损部位：因前足坏死行足再造31例，足背复合组织缺损29例，足底组织缺损25例，跟部组织缺损18例。择期手术中86例创面伴有不同程度的感染。

2 手术方法 手术分两组同时进行。受区组：彻底清除创面坏死组织、异物，用过氧化氢、生理盐水冲洗3遍，碘伏液浸泡伤口10min，生理盐水冲洗干净。

供区组：根据受区创面情况在对侧小腿内侧设计皮瓣。以内踝尖与胫骨内侧髁连线为血管蒂轴线，以中点和中下1/3交点为中心设计皮瓣。先切开皮瓣的后侧缘至深筋膜下,显露胫后动静脉和胫神经,根据肌间隙血管分布,确定切取皮瓣的位置。切开皮瓣的前缘,行骨膜外锐性游离至胫骨内侧嵴。再切开显露血管蒂的切口,将大隐静脉等皮下浅静脉和隐神经游离5cm备用。至此皮瓣除血管蒂与供侧肢体相连外,已全部分离。作阻断试验,如足部、皮瓣及胫骨切骨面渗血好,即可移至受区。

皮瓣移植方法选择。游离移植：将皮瓣置于受区，皮瓣与创面缝合固定，皮瓣动脉与受区足背动脉或胫后动脉吻合，静脉与足背或胫后静脉吻合，皮瓣大隐静脉与受区大隐静脉吻合，隐神经与腓深神经或胫神经分支吻合，也可与受区隐神经吻合。供区取全厚皮片移植覆盖,皮瓣交叉移植。切取皮瓣时，仍以近端胫后动、静脉及大隐静脉为蒂，可切断皮蒂以增加移位幅度。调整皮瓣蒂部，张力不能过大，固定皮瓣于受区，将皮瓣与创面缝合。交腿血管蒂封蒂时，皮蒂较宽及皮下脂肪较薄者可制成皮管；皮蒂较窄不足以缝成皮管，可于对侧用厚皮片与皮蒂瓦合成管状,容纳血管蒂。术后用外固定架固定,4周后断蒂。皮瓣范围15cm×11cm～25cm×12cm。供区取全厚皮片移植覆盖。

合并跟骨、跟腱缺损的处理：如合并跟骨、跟腱缺损，采用带有阔筋膜的髂骨移植，髂骨与残存的跟骨固定，阔筋膜与跟腱残端缝合重建跟腱，再用皮瓣解决创面覆盖问题；如单合并跟骨缺损可采用带胫骨的皮瓣移植修复。

3 结果 1例因皮瓣切取过大，皮瓣部分坏死，但深部组织存活，二期行植皮术；余102例皮瓣全部成活。术后随访6个月～10年，4例皮瓣稍嫌臃肿，二期行皮瓣修薄术，1例局部瘢痕形成，余外观及功能良好,感觉部分恢复。

讨 论

1 足是人体的负重部位，其皮肤软组织的结构具有特殊性，对其缺损的修复，必须根据其结构及功能特点，正确选择修复方式[1]。足部组织缺损的修复方法有多种，但都有其优缺点及适应范围。背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣等[2]具有切取面积大、不损伤主干血管等优点，可解决足部大面积皮肤缺损，但皮瓣臃肿，二期患者常要求修薄，修薄后皮瓣无感觉，在前足及足跟部位常常形成破溃、感染，且必须采用游离移植，对于受区无游离移植条件，或术者血管吻合技术较差时不能采用。小腿逆行转位筋膜蒂皮瓣常发生不同程度的并发症，如皮瓣边缘愈合不良或形成溃疡、皮瓣部分或全部坏死、皮瓣术后感染等[3]。

2 胫后动脉皮瓣的优点：(1)小腿内侧皮瓣血管蒂恒定、口径粗、营养皮肤面积大，切取时可携带比目鱼肌肌瓣，消灭受区死腔，控制感染扩散，一期修复重建较大的皮缺损；(2)小腿内侧皮瓣通过游离移植、交腿移位或同侧转位移位，能修复患侧多种类型的足部皮缺损；(3)皮瓣可制备成感觉皮瓣，耐磨性强，特别适用于前足、足跟皮缺损；(4)可制备成骨皮瓣，切取的胫骨皮瓣呈三角形,是以皮质骨为主的柱状骨，具有良好的支撑、抗弯曲生物力学特性，可一期修复前足、足跟的骨皮缺损。缺点为牺牲了小腿1条主要血管，且供区隐蔽性差。

综上所述，足部的软组织缺损应根据该处组织结构及功能要求选择适当的皮瓣[4-5]，胫后动脉皮瓣因可切取面积大,血供可靠，可恢复感觉，可制备成复合组织瓣等。可游离移植也可交腿移植，特别适用于全足损伤、足背、足底及跟骨损伤创面等的修复，可获得满意效果。

[1] 王亚平，王新春，沈成华，等.足踝部创伤软组织缺损的显微外科修复[J].创伤外科杂志,2013,15(4)：368-369.

[2] 赵志坚，陈坤峰，张传林.应用组织瓣移植修复下肢组织缺损24例[J].中华显微外科杂志,2014，37(1)：73-75.

[3] 王志勇，田恒进，盛辉，等.小腿逆行筋膜皮瓣坏死11例原因分析及对策[J].创伤外科杂志,2013,15(4)：367.

[4] 谭瑞义，潘朝晖.应用皮瓣治疗足跟部软组织缺损并感染[J].创伤外科杂志,2013,15(4)：347.

[5] 李达.足(底)内侧皮瓣修复足部皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志,2015,17(4)：372.

(本文编辑： 黄利萍)

450008 郑州，河南省骨科医院(河南省洛阳正骨医院郑州院区)

·经验交流·

1009-4237(2017)07-0547-02

R 622

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.022

2016-08-08；

2016-10-21)