老年腹部外科患者的中西医结合多学科综合治疗

孙 阳 李 丹 解基良

1天津中医药大学 天津市 300193 2天津市南开医院 天津市 300100

老年腹部外科患者的中西医结合多学科综合治疗

孙 阳1李 丹2解基良2

1天津中医药大学 天津市 300193 2天津市南开医院 天津市 300100

伴随人口的老年化，需要行外科手术治疗的老年患者比例增加，但由于老年人特殊的生理及心理特点，加之其基础疾病较多，使诊治相对困难。针对合并众多内科疾病的老年腹部外科患者，在围手术期给予中西医结合及多学科综合治疗，使临床治疗中兼顾各脏器之间的关系和功能状态，正确维持各脏器的平衡治疗，尽量降低术后并发症的发生率和病死率。或者中西医结合治疗代替传统腹部外科手术治疗，使用中医药治疗方法使病人免受手术之苦。

老年；腹部外科；中西医结合治疗；多学科综合治疗

如今老年腹部外科患者日益增多，由于老年人各脏器功能的衰退，使其伴随疾病通常较复杂，如何更准确而有效地对其作出诊断及治疗已成为外科值得关注的重要问题。

1 老年腹部外科患者的临床特点

老年人并存的慢性疾病较多，加之其特殊的心理和生理特点，往往使腹部外科病情复杂多变，诊治较为困难。如何提高老年腹部外科患者的治疗效果以及减少并发症发生已经成为目前临床上探讨的热门话题。

1.1 临床症状和体征不典型

老年人由于腹壁肌肉比较薄弱、对疼痛反应较为迟钝、防御机制减退、主诉通常不强烈、病史叙述不详等原因，导致腹部外科的老年患者常由于早期临床表现的不典型,或临床表现与病程不符，容易发生混淆以致延误诊断，误诊率可高达55.6%。由于老年人常伴有胃肠功能紊乱及便秘等症状, 患急腹症后易与类似症状混淆, 就诊不及时。

1.2 术前并存病及术后并发症多

老年患者由于各脏器生理功能的减退，机体代谢和适应机制出现改变，往往合并各种慢性疾病。通常术前有并存疾病的比率较高，以心血管疾病、高血压、老慢支和肺气肿为多，这些都增加了诊治难度，同时也降低了老年患者的耐受手术能力，甚至影响术者的治疗决策。

1.3 病情发展迅速

老年人各脏器组织结构和功能逐步退化和发生病变，各种屏障的功能减弱，一旦出现应激情况发生，病情会迅速恶化，极易进入疾病晚期。同时常因各种并发症的出现使临床表现复杂化,从而掩盖了原发病的局部体征,影响做出正确的病因诊断,导致后续的治疗效果差或预后不良。

1.4 鉴别诊断很重要

许多腹腔外的疾病可能出现不典型的腹部症状,例如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、脊髓损伤、白血病、肾盂肾炎、肾绞痛、急性附睾或睾丸炎、铅性腹痛、糖尿病酮症酸中毒、流行性出血热等。若将这些疾病误诊为腹内的外科疾病,将对老年患者的生命造成威胁，故应仔细鉴别。

2 老年腹部外科患者的围手术期风险与对策

老年腹部外科患者在围手术期存在许多风险因子，相关研究曾报道，高龄、体质状况（肥胖与营养不良）、心血管疾病、糖尿病、肺肾疾病为最具影响力的手术风险因子， 预知并干预这些风险因子是改善治疗及预后的关键所在。

2.1 高龄因子

老年人神经及免疫系统功能衰退，对疾病的耐受能力减退，易延误诊治，导致疾病的迅速发展甚至危及生命。因此对外科急腹症的老年患者要详细询问病史，不但要由患者提供，还要家属代诉补充，着重心肺肾功能及B 超、心电图、X片等检查，以发现基础疾病。

2.2 体质状况因子

肥胖也是常见的风险因子之一，常伴有高血压、糖尿病、心脑血管等疾病。围手术期容易发生中风、心绞痛、心肌梗塞、肺栓塞，也是切口液化、裂开及插管困难的原因。营养不良也是并发症发生的基础。

2.3 心脏病因子

老年外科急腹症伴有心脏病以冠状动脉风险为最高，占69.1%。对伴有心脏疾患的病人必需对心血管系统进行详细检查，常规有心电图、心脏彩超、心肺X线片及活动耐量测定，并请心血管科专家协助诊断，进行准确的术前评估，结合心功能级别作术前处理。术中及术后在中心静脉压测定和心电监护的指导下谨慎补液，严格控制输液量及输液速度，减轻心脏负荷，避免发生肺水肿。

2.4 肺部疾病因子

文献提示有慢性肺部疾病的患者26%术后存在并发症，有大约25%患者死于肺部并发症。上腹部急症手术更易发生呼吸功能衰竭，导致缺氧和CO2蓄积。对该类患者手术前应常规行心肺X线摄片或胸部CT扫描检查和肺功能测定。

2.5 肾脏功能因子

80岁以上老年人肾功能只有正常成人的50%，存在潜在肾功能不全。急性肾衰在重危病人中的发生率为30%左右，其原因以缺血、中毒引起急性肾小管坏死最为常见。肾功能衰竭可累及所有重要生命器官的功能。

2.6 糖尿病因子

老年病人占糖尿病患者总数的40%以上，有时其病情隐匿，症状多不典型。糖尿病病人围手术期的并发症发生率较非糖尿病者约高5倍。老年糖尿病患者的心脑血管并发症较多，血糖常不达标，对手术的耐受性相对较差。

3 老年腹部外科患者的中西医结合治疗

腹部外科疾病有时急性发作，进展快，尤其老年患者通常病情复杂，治疗困难。有文献指出，中西医联合治疗急腹症的效果较显著，可有效缓解症状，因此值得使用和推广。

3.1 围手术期的中药治疗

老年腹部外科患者多为“虚症”，通常存在营养状况差、胃肠道功能紊乱等情况，往往直接或间接影响其手术治疗效果及术后恢复。有临床实验研究表明四君子汤加减对于治疗脾虚效果明显；极具代表性的大承气汤，对于术前洗涤肠胃积滞、术后促进胃肠功能早期恢复疗效显著。目前中医药对术后胃肠功能障碍患者的应用，已得到认可并广泛推广。中药方剂具有“叠加作用”及“毒性分散效应”，故配伍正确的中药方剂具有毒副作用小、综合调理等特点，因此对于基础疾病复杂的老年患者具有一定治疗优势。

3.2 中西医结合治疗代替手术治疗

中医理论中腹部外科疾病多为“实邪”，通常在通里攻下的方剂中加用活血、清热等药物，可促进局部血液循环，以“通”为法达到治疗效果。其中代表清胰汤加减作为各型胰腺炎的经验方，通常与生长抑素联合使用，其临床治疗效果显著。老年人对手术耐受能力较差，以大黄为主组成的各类方剂，使许多胆囊炎、阑尾炎、肠梗阻等腹部疾病患者免除了手术之苦。

4 多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）

国外对MDT的定义为“能够独立为某一特定病人提供诊治意见的不同专业专家在特定时间（可在同一地点、或通过电视或电话会议形式）共同讨论该病人诊治方向”。现该模式已得到了国内专家的认可，有多位专家已对该模式的组织和实施提出了系列意见和建议。有临床研究表明，MDT模式在肝癌等恶性肿瘤的诊治过程中起到了积极作用。使患者获得了最佳治疗效果，同时也可有效地减少医疗资源的浪费。

可达 65%的老年急腹症患者发病前有较重的伴随疾病， 以呼吸系统疾病居首位，其次为心血管系统疾病，这些伴发疾病可严重影响急腹症的预后情况。因此老年腹部外科患者在手术前最重要的就是多学科的团队合作 积极全面的治疗伴发疾病，同时还要治疗潜在性疾病及并发病。另外，术前不仅要重视疾病引起的全身的状况改变，还要明确目前全身状况对于疾病本身及将行手术可能造成的影响对患者全身状况等进行评估, 对心肺功能进行保护, 注意其它伴随疾病的处理等对患者术后治疗及恢复极具意义。

总之，老年患者，由于机体反应相对较弱，临床上常有表现轻而病变严重的现象,不仅在诊断中可能存在失误，更有可能出现治疗不当。因此需临床医师认真去了解洞悉，谨慎应对处理，利用多学科、多专业的的诊疗方法，最大限度提高治愈率，并且降低原发疾病并发症发生率和病死率。

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孙阳（1992-），女，天津市人。硕士研究生，主要研究方向为中医学。