婴幼儿语音听辨能力行为评估之初探

张秀雯 张逸屏

1 绪论

听力损失儿童在听语康复过程中，听力学管理（audiological management）扮演着重要的角色，Estabrooks[1]认为听力学管理与听觉口语康复是自然的伙伴（natural companion）。听力学管理为持续且定期的听能评估，包含运用各种检查方法评估听知觉能力的各个层面[2]。然而，现今临床上例行使用的检查，缺少评估婴幼儿语音分辨（discrimination）能力的工具。本研究以2名个案进行初探研究，尝试提出可供临床使用的语音听能分辨评估工具，通过此工具，可在听损婴幼儿听察觉能力矫正后,但听能辨识能力尚未发展至可被评估的阶段，及早评估其听能分辨能力是否如预期般发展。

2 资料与方法

2.1 研究对象

个案1为早产儿（34周），出生时未通过新生儿听力筛检，后续确诊为听神经病谱系障碍（auditory neuropathy spectrum disovder，ANSD）。个案1在矫正年龄（自预产期起计算之年龄）8个月时的行为测听检查结果显示，其双耳的听觉敏感度落于30～50 dB HL（依国际标准，儿童正常范围15 dB HL以下[3]）内，详见图1。

个案2为早产儿（30周），出生时未通过新生儿听力筛检，后续确诊为听神经病。在矫正年龄1个月大时即配戴助听器，但配戴助听器期间，家长表示并未观察到个案对声音的行为反应呈现明显差异。个案2在矫正年龄1岁10个月大时的行为听力图如图2，其双耳裸耳时的听觉敏感度落于60～85 dB HL。

图1 个案1在矫正年龄8个月时的行为听力图

图2 个案2在矫正年龄1岁10个月时的行为听力图

2.2 研究方法

2.2.1 刺激材料 本研究语音刺激材料的选择以汉语三大组成要素，即声调、元音和辅音，并同时考虑婴幼儿语音发展以及生活情境意义。背景音的选择主要考虑婴幼儿咿呀学语时期经常发出的音，且对生活情境较有意义的，即/bā/或/mā/，分别代表爸爸与妈妈。而其中由于/m/为鼻音，在汉语组成中相对较少出现，因此选定/bā/为背景音。测试音则以最小差异组的概念分别选定声调、元音和辅音的对比语音（见表1）。

声调对比选择的依据是Tsao[4]研究中差异最大，且10～12个月大健听婴儿即可分辨的第一、三声对比，故测试音为/bǎ/；元音对比则选择与/ā/同为角落元音（corner vowels）之一,且同样低频讯息较多的/ū/，故测试音为/bū/，两者舌位的前后与高低皆有差异，在声学上即为第一及第二共振峰的变化；辅音对比选择发音位置及发音方法皆为塞音，差异仅在于送气/不送气的/pā/作为测试音，因为在汉语辅音中与其类似的差异组合很多，具有代表性。

2.2.2 研究程序 本研究采取的测验方法和临床听力检查的视觉强化测听（visual reinforcement audiometry，VRA）相似，并以Uhler等[5]所提出的视觉强化婴幼儿语音听辨（visual reinforcement infant speech discrimination，VRISD）为基础。VRISD测验于听力检查专用的双层隔音室内进行，刺激音为预先录制的语音，并透过计算机连接听力检查仪，再透过声场喇叭播放，音量为60 dB HL。首先需进行制约，听力师透过观景窗观察受测者，当受测者视线落于正前方并专注观看研究助理把玩玩具时，听力师将刺激音由背景音改变为测试音，并由听检室内的研究助理引导婴幼儿转头看VRA玩具进行增强。切换时，时间间隔并无改变，未有较长停顿，以避免产生提示效果。当受测者在听到刺激音改变时能自行连续正确反应（即转头看VRA玩具）达两次后，即进入正式施测阶段。正式施测时，当受测婴幼儿视线落于正前方并专注观看研究助理把玩玩具时，听力师会将刺激音改变为测试音。实验结果依测试情境及个案反应进行正确率的计算。表2说明正确率的计算过程。

表1 语音差异组合列表

表2 实验系统计算正确率的判断过程

3 结果

3.1 交叉比对确认行为听力图的准确性

个案1接受VRISD评估时的生理年龄为25个月，依据研究方法，研究人员首先以60 dB HL为起始音量施测，然而由于个案1在60 dB HL的施测音量下对于三组刺激音的听辨正确率均达100%，因此听力师尝试降低施测音量，结果显示，个案在30 dB HL的音量下仍可正确分辨刺激语音的不同，正确率介于67%～80%，见图3。

图3 个案1在30 dB HL的音量下分辨三组对比语音的正确率

由于足以听辨语音的音量在语音察觉的音量之上[6]，检视个案1以往的听力图呈现双耳中度听力损失的状态，30 dB HL的施测音量小于其听阈值，在此音量下个案应无法听辨语音的差异，此结果提醒听力师再次确认行为听力图的必要性。当日的行为式听力检查结果显示，个案左右耳分别能察觉小至15 dB HL的语音。两个月之后的听力追踪亦呈现双耳的听觉敏感度落于15 dB HL～25 dB HL范围内（如图4）。同时间个案1在医院所进行的听觉电生理追踪结果依然呈现听神经病的临床听力学表现，亦即个案1仍具听神经病，但是其听觉敏感度落于正常范围内。

图4 个案1在27个月大时的行为听力图

3.2 评估辅具配戴效益

个案2接受VRISD评估时的生理年龄为24个月，考虑其专注力较为短暂，仅采用两组对比语音（辅音和元音）。结果显示，个案2配戴助听器时，以60 dB HL的音量施测，个案的反应快速且一致性高，正确率达100%，因此听力师尝试降低施测音量至40 dB HL。个案2配戴助听器时，助听听阈落于25 dB HL～30 dB HL之间（250 Hz～4000 Hz）。在此音量下个案2听辨二组语音的正确率介于50%～70%，见图5。此结果呈现个案配戴助听器时，听辨送气音差异的能力优于听辨元音的能力，此信息可作为未来听力师进行助听器扩音量调整的参考依据。家长在VRISD的检测过程也清楚观察到个案2使用助听器听辨语音的效果，因此后续较积极为个案建立助听器的配戴习惯。

4 讨论

4.1 听知觉能力发展及影响

依Erber[7]定义，婴幼儿听能发展可分为4个阶段，依序为察觉（detection）、分辨（discrimination）、辨识（identification）和理解（comprehension）。听力损失对听能最明显的影响是察觉声音强度的敏感度减弱，即使配戴助听辅具矫正听损，个案仍可能受限于听损程度或助听辅具设备扩音程度的限制，而无法察觉某些语音。而感音神经性听损者因内耳毛细胞受损，其对于声音频率的解析能力亦受到影响[8,9]。再者，感音神经性听损者虽可察觉语音的存在，却仍可能有分辨上的困难。例如，个案可稳定察觉频率组成特性相近的语音（如/i/和/yū/），但分辨两者的异同却有困难。Houston等[10]即发现，相较于6～9个月大的听常婴儿，听损婴儿的语音听辨能力较差。此外，已有研究发现婴儿早期的语音听辨能力可预测其幼儿学语时期的语言能力[11]。

图5 个案2配戴助听器后在40 dB HL的音量下听辨二组对比语音的正确率

4.2 临床听力检查的困境

在听损康复的过程中，听损幼儿配戴助听辅具后可立即反应出听察觉能力提升。然而，在听损儿尚未发展出可评估的听觉辨识能力前，目前临床上并未有适当的评估工具可评估听损儿的听能分辨能力。表3依据听能发展四阶段[7]，逐项列出目前临床上相对应的听检方式。临床听力检查的目的为诊断听力损失，其主要评估听阈值，即检测受测者对声音的察觉能力[12]。因此表3灰底处标示是临床上用于分辨能力的评估所缺少的。

表3 与听能发展四阶段相对应的临床听力检查项目

4.3 婴幼儿语音听辩工具介绍

婴幼儿语音听辨评估工具早在1970年代已被使用[13～15]，近期研究人员持续进行研发，有研究团队采用习惯化派典（visual habituation），量测受测婴儿的凝视时间（looking time），以了解婴儿对于测试语音的敏感度变化[10]。另外，Eisenberg等以转头测试派典（head-turn paradigm）的语音听辨测试方式为基础，发展视觉强化语音对比感知评估（visual reinforcement assessment of the perception of speech pattern contrast，VRASPAC）[16～18]。Uhler等[5]采用类似VRASPAC的方式，并将其方法称为VRISD。两者的方法很类似，原则上应用行为听检的VRA，将刺激音的出现更改为变化，如此即能观察个案的听辨能力。在临床应用上，由于要确定个案可分辨的语音特性，因此刺激音的选择采用最小差异组（minimal pairs），即背景音和测试音只有一项语音特征（phonetic feature）的差异，例如/du/和/tu/的元音相同且辅音发音位置相同，唯一的差异是辅音的发音方法不同。VRASPAC的研究结果发现个案能够分辨元音的最小差异组，但辅音最小差异组的分辨却无法达到统计上的可信水平。由于VRISD的实验所得结果相较于VRASPAC较为可信，故本研究采取与Uhler等人[5]同样的方法进行听损幼儿的语音听辨评估，并将刺激音修改为华语语音，以适用于评估以汉语为母语的听损幼儿。

4.4 VRISD应用于婴幼儿听力学管理

本研究所提出的方法，是排除词汇发展的限制，应用现行听力检查的模式，评估婴幼儿对于语音对比差异（phonetic contrast）的感知能力。可供临床使用于听能发展正处于分辨阶段的听损婴幼儿，在听损婴幼儿康复的初期，及早评估其听能分辨能力是否如预期般发展。若能在临床上使用VRISD程序，则可能提早在婴儿能配合VRA听力检查时，亦即大约在受测婴儿发展年龄6个月大左右[19]，听力师即能一探其语音听辨能力。先行研究显示，婴儿时期的语音知觉能力与其在学龄前阶段的语言发展表现有关[20]，Tsao[11]等研究更明确指出，6个月大的婴儿对语音的听辨能力与日后在2岁时的语言能力呈现显著的正相关。因此若能及早了解听损幼儿的语音知觉能力，将可作为早期助听辅具适用性的评估指标，进而提供适当的听能创建与复健规划，最终协助听损儿发展适龄的（age-appropriate）口语及语言能力。

行为听阈值仅能呈现个案察觉能力的讯息，对于具有听力损失特征，但却未使用助听辅具的个案，例如轻度听损或听神经病，确认助听辅具使用的必要性与急迫性为现阶段听力学管理过程的难题。以个案1为例，透过VRISD的施测，有助于了解听力损失对语音听辨能力的影响，并在必要时进行助听器或其它听觉辅具的选配。VRISD的结果亦能协助听力师确认行为听力图的准确性，个案1具听神经病，但其听觉敏感度接近正常范围，及早了解听神经病对其语音听辨能力的影响，将能协助听力师提供早期康复的建议，包括是否进行助听器选配以及是否需要听能训练的干预等。

然而听神经病个案配戴助听器的成效不一，甚至可能有害而无益[21]。因此，针对配戴助听器的个案2，听力师须分别评估听神经个案配戴助听器前后在语音听辨能力的差异，以确认助听器使用的必要性，并须审慎评估助听器的配戴是否对个案的语音听辨能力发展呈现负面的影响。VRISD语音听辨评估若能普遍应用在临床上将能协助听力师及早在婴幼儿个案选配助听器的初期即确定助听器的成效。

5 结论

本文提出可运用于临床上的方法，及早评估听损婴幼儿的语音听辨能力，补足听能评估于发展阶段的缺口，可使专业人员及听损婴幼儿家长及早了解听力损失及助听辅具对其语音听辨能力的影响及帮助。因此，笔者将以本文提出的VRISD程序建立健听常儿童语音听辨能力的历程，并收集更多不同条件的听损儿童资料，以便于听损干预实务工作的进行。

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