分泌性中耳炎儿童RECD值特征的研究

乔汝汝 曹晨奕 苏俊

真耳-耦合腔差(real ear to coupler difference，RECD)最初由Moodiel等提出，广泛的应用于儿童助听器验配中。它是指输入特定信号的时候，在各个频率点测得真耳近鼓膜处的声压级和2 cc耦合腔中测得声压级的差值[1]。因而，在临床上通过RECD值即可以准确的预测真耳声压级，从而可以方便的为成人尤其是儿童来预验配助听器。国外报道许多学者已经测得了正常成人、儿童和婴幼儿的RECD值。同时RECD值的测量还受很多外界因素的影响，例如耳模的声学特性、耳道长度和耳道容积、中耳阻抗、身体和头部的衍射效应。测试方法的不同所得(例如不同的输入信号或者耦合腔的型号)的RECD值差别可能很大。临床上对于中耳有病变RECD值得测量还有待进一步研究。Martin[2]等也发现鼓膜置管儿童的RECD在0.75 kHz以下明显降低。这些研究表明中耳情况的改变会引起RECD值得的变化。

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，secretory otitis media）是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[3]。分泌性中耳炎在婴儿中有很高的发病率，大量研究表明，80%的儿童患有分泌性中耳炎[4]。在6月～4岁发病的占大多数，1岁及1岁以内发病的占50%。2岁以内发病则增加到60%。部分分泌性中耳炎患者在3个月内自愈，但有30%～40%的儿童会反复出现分泌性中耳炎，有5%～10%的患儿症状会持续1年以上[5]。本研究分析了分泌性中耳炎对RECD值的影响，以期为该类患者的助听器验配提供相应参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对照组：30例（60耳）正常儿童，其中男15例（30耳），女15例（30耳），平均年龄为4.5±2.4岁，检查外耳道无畸形，鼓膜外观正常，纯音听力测试0.25、0.5、1 和2 kHz各频率点阈值小于等于20 dB HL，226 Hz探测音声导抗检查显示为A型，双耳同侧和对侧声反射正常引出。

实验组：来院进行就诊的患儿20例（40耳），其中男10例（共20耳），女10例（共20耳），平均年龄为4.7±2.3岁，检查外耳道无畸形，且通过电耳镜检查，纯音测听，声导抗测试等，经医生确诊为患有分泌性中耳炎。226 Hz探测音声导抗检查中B型32耳，C型8耳。

1.2 仪器与设备

电耳镜；中耳分析仪：美国GSI公司GSI TYMPSTAR中耳分析仪；纯音听力计：美国GSI公司GSI 61听力计；真耳分析仪：美国MedRX-REMSP。

1.3 研究方法

在测试之前所有受试者均进行电耳镜检查，保证外耳道干净、通畅、无分泌物或耵聍，并观察鼓膜是否完整。

1.3.1 声导抗：使用GSI TYMPSTAR中耳分析仪，受试者保持安静，无咀嚼和吞咽，选择合适的耳塞，记录鼓室图及类型，声顺值。

1.3.2 纯音测试：使用纯音听力计在隔声室进行测试，记录0.5、1和2 kHz三个频率的听力强度，计算平均听力。

1.3.3 RECD值的测量：采用MedRX-REMSP真耳分析仪进行测试，在标准的隔声室内，先对仪器进行校准，随后用强度为65 dB SPL的扫描纯音作为探测音在2 cc耦合腔中探测，得到反应曲线，然后把探管麦克风放入外耳道，放入深度儿童所选探管长度为15 mm，探管探头距鼓膜5 mm，得出真耳反应曲线，两者相减即得出RECD值曲线。为了确保数据的重复性实验组和对照组均测试2次，且每次测量时探管探头放入耳道内的深度基本保持不变，且耳屏切记处的位置也保持不变。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件分析，比较两组RECD值，进行两个独立样本t检验分析，P＜0.05具有统计学差异。同时，对RECD值和声导纳相关性进行Pearson相关分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 纯音测听

实验组及对照组共20名受试者，40耳，见表1。

表1 两组平均听阈阈值比较（dB HL，±s）

表1 两组平均听阈阈值比较（dB HL，±s）

注：与对照前相比，*P＜0.05

组别 耳 气导 骨导对照组 60 14.2±5.2 11.2±5.3实验组 40 45.4±5.2* 12.3±3.3

实验组气导平均听阈（0.5、1、2 kHz）45.4±5.2 dB HL，骨导平均听阈12.3±3.3 dB HL，对照组气导平均听阈14.2±5.2 dB HL，骨导平均听阈11.2±5.3 dB HL。经统计学分析，两组气导阈值有显著性差异（P=0.001＜0.05），骨导阈值虽有差异，但无统计学意义(P=0.74＞0.05)

2.2 实验组和对照组RECD的平均值与标准差

实验组和对照组的RECD的平均值，见表2和图1。

图1 两组RECD平均值

两组t检验结果见表2。

2.3 实验组RECD和声导抗值的相关性

RECD值在0.125 kHz、0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz各个频率的相关系数P值结果见表3。

3 讨论

儿童咽鼓管功能不良是导致分泌性中耳炎的主要原因，中耳炎前期积液较少，部分听骨链的活动受影响，声导抗值在正常范围之内。中耳积液量增加，中耳的传音系统受影响，声导纳值也随之降低，鼓室峰值也减低，有些甚至出现无峰[6]，此时的中耳炎较为严重。如果不加以重视，会影响孩子的听力，严重者更会留下后遗症，对孩子语言的习得有影响，影响其学习与生活，因此耳科医生对于分泌性中耳炎的儿童应该给与越来越多的重视。

表2 两组RECD平均值（dB）

表3 RECD和声导纳的相关性

当输入特定信号时，测得的与频率相关的耳道内定点处的声压级与2cc耦合腔声压级的差[7]，称之为真耳-耦合腔差值，该值的测定是真耳测试中最重要的组成部分。它有助于助听器验配人员更好的对助听器进行个性化的调试。助听器的验配在儿童中较为困难，儿童与验配人员进行互动交流的能力较成人弱，同时儿童和成人的外耳道有差异，因此RECD值的得出对其有重要作用，可为助听器的验配提供准确的声学转换值。它不仅节约了大量时间，还极大地提高了助听器调试的准确性。大量研究证明RECD的重复性较好，重复测试的误差较小[8]。在2 cc耦合腔中测定反应曲线时，所设定的电声参数并未考虑到儿童外耳道的形状、容积、声导抗等特性，以及探管探头在外耳道中的位置对声波接受的效益、以及身体头部对声波衍射作用的影响，所以对儿童助听器进行真耳测试十分必要。RECD值是每个个体儿童唯一的声学修正值。

分泌性中耳炎是儿童的常患疾病且患分泌性中耳炎反复发作，病程较长。听力障碍儿童也伴有该疾病的发生，如果在患病时测RECD值，会影响其最终结果。因此希望通过本研究为助听器患儿验配助听器提供帮助。

据国外研究显示，Bagatto[9]等人选取合适的实验对象进行对比研究发现，所测得真耳耦合腔差值在低频部分呈现负值，推测这或许与多种因素有关。例如由于佩戴时间过长，耳道越撑越大，助听器耳模与外耳道的间隙逐渐增大，导致密封性变差。以及部分实验对象都有不同的听力损伤，尤其是低频较高频听损较小者，耳模上的通气孔导致声音外泄。而其中又以低频能量为主，所以有可能导致RECD值在低频呈现负值。除此之外，在低中频范围内，RECD值呈现逐渐增高的趋势，这与听障儿童可能患有分泌性中耳炎具有一定的相关性。最终得出结论，针对儿童而言（特别是年龄较小者），由于儿童分泌性中耳炎的普遍性，以及个体听力损失情况的差异性，听力师在给儿童验配助听器及调试时，要切记注意患儿的外耳、中耳情况。若患儿处在分泌性中耳炎急性期，要及时的进行医学处理。若是过了很长时间一直不见好转，而中耳炎还是一直存在，那么临床上还是建议最好是有量化的标准，考虑到患儿言语发育的重要性及时间的紧迫性，从而获得更加准确的RECD值，为听障患儿助听器的验配做到真正科学化、规范化。结合本实验的研究结果，实验组与对照组相比，低频出现负值，且从低频至中频出现逐渐升高趋势，提示该儿童可能为分泌性中耳炎的发作期。在验配助听器过程中，听力师更应该密切注意其RECD值的变化，不能照搬运用正常儿童的数据，以免其助听器过分放大。

同时，针对真耳耦合腔差值在低频出现降低乃至负值这一现象，Martins等人也做了这一研究，他们选取实验对象为鼓膜穿孔合并中耳炎的病人，与同量正常空白对照组相比，得出低频能量外泄这一可能性。除了RECD显著降低以外，Moryl等还报道1例鼓膜大穿孔患者的真耳无助曲线(real ear unaided response，REUR)出现了两个共振峰，两个共振峰之间的REUR降低了至少10 dB[10]。但从理论上而言，患有分泌性中耳炎的儿童，当中耳聚有积液，积液减小了中耳腔内的气体体积，从而增加了劲度，劲度增加导致更少低频声音进入中耳腔，因此在外耳道记录的声强增大，最终导致真耳耦合腔差值增大。而实际本研究所得结果与之不是很一致，这或许与多种因素有关，如儿童天生好动，在测试过程中，头和身体的移动都会影响到测试的结果，加之儿童耐心不够，会闹哭闹，低频能量泄出，或探测麦克风插入的位置不是很深，所记录到的声音强度不够，同时本实验的研究对象有限，数据样本等都会造成结果的不正确。所以有待今后进一步的深入研究。

表2为两组RECD值的标准差。其中实验组500 Hz处的标准差为0.3，与该组的其他数值有一定的差异性。从两组结果的比较分析来看，实验组的变异性较对照组大。对于儿童在助听器验配时，还需要准确测量其个体值，确保RECD值的正确性。

考虑到分泌性中耳炎儿童的特殊情况，进一步分析其RECD值的差异是否与中耳测试等其他相关指标有相关性。而在中耳测试中，本研究常规用到的就是声导纳测试，声导纳值就是最为直观的一项指标。本研究虽然声导纳值不一样，但对最终RECD值的影响没有统计学意义。进一步提示在做中耳测试的研究过程中，依靠声导纳这一指标很难对儿童RECD值做出相应评估，因为其敏感性并不是很高，应结合其它测试结果，如声导纳值、鼓室压、镫骨肌反射以及中耳共振频率等客观测试指标，同时结合患者的鼓膜表现进行综合判断，往往可以得出比较可靠的结论，以此更好的协助临床医生对分泌性中耳炎进进行诊断。

综上所述，针对验配师而言，综合分析病史，测定个体的RECD比使用平均值更能准确地为患者选择合适地增益，从而能使助听器的佩戴者有更好的聆听效果。在选择合适的助听器以后仍然要利用RECD来检测真耳助听曲线(real ear aided response，REAR)和真耳饱和反应(real ear saturation response，RESR)是否和目标曲线相匹配，仅仅依靠助听器调试界面上的调整是不够的，这是用来客观的评定助听器的调试是否恰当。对中耳有病变的人群，在对助听器进行调试时应测量其个体化的RECD，从而对各个频率都增益进行精细的调节，增加助听器调试的精确度，确保助听器佩戴者更好的聆听。

4 结论

分泌性中耳炎儿童的RECD值在低频区域比正常儿童低。因此，在为他们验配和调试助听器时如果采用正常儿童RECD的平均值选择增益和目标曲线，要注意补偿在低频部分的增益。但是由于RECD值的个体差异较大，在用真耳分析为孩子验配助听器时，建议尽可能测量个体的RECD值，遵循个体化的原则。同时在测量RECD值得过程中，要注意该值的变化，有助于早日发现儿童助听器配戴者耳的病变情况。

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