“q”形自体肋软骨联合鼻唇肌肉三维定向立体重建修复唇裂继发鼻畸形

张治平　黄雁翔　黄伟

[摘要]目的：探讨“q”形自体肋软骨联合鼻唇肌肉三维定向立体重建修复唇裂继发鼻畸形手术方法及效果。方法：在鼻唇肌肉三维定向立体重建术基础上利用“q”形自体肋软骨作支架，修复患侧鼻翼畸形，鼻唇肌肉三维定向立体重建形成人中窝、人中嵴及鼻槛。结果：修复后鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小、鼻槛塌陷等方面畸形得到明显改善。结论：应用鼻唇肌肉三维定向立体重建联合“q”形自体肋软骨可有效地治疗唇裂术后患侧鼻翼组织不足导致的继发鼻畸形。

[关键词]q形自体肋软骨；鼻唇肌肉三维定向立体重建；唇裂继发畸形；鼻畸形；修复

[中图分类号]R622

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0062-02

唇裂术后继发鼻唇畸形是整形科常见的疾病之一，畸形的修复是唇腭裂序列治疗中的重要一步，也是其序列治疗过程中比较复杂的手术。唇裂患者鼻畸形的修复已经越来越成为医患双方共同关注的难题，以致手术方法多种多样。唇裂继发畸形是指唇裂修补术后随着患者生长发育表现出的一系列颌面部畸形，唇裂术后继发鼻畸形可表现为鼻槛塌陷、鼻底塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔扁平、鼻小柱短小等。其原因既有肌肉结构紊乱亦有软骨发育不良双重因素，尹宁北教授创建的鼻唇肌肉三维定向立体重建术式，为手术恢复正常的鼻唇形态提供了恢复肌肉解剖依据。我们在鼻唇肌肉三维定向立体重建的基础上，取肋软骨作为鼻小柱及鼻翼支架，填补了软骨发育不良的空缺，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1.临床资料

本组共45例患者，男性33例，女性12例；年龄13～25岁。平均年龄15.5岁，均为唇裂术后3年以上患者，专科情况显示：患侧唇部凹陷、原切口处瘢痕明显，上唇较下唇后缩、鼻槛塌陷、鼻翼外展、塌陷、鼻孔不对称、鼻小柱歪向健侧、短小等。

2.手术方法

2.1麻醉方法：气管插管全身麻醉，唇部：2%利多卡因5ml、生理盐水15ml、1：200 000肾上腺素混合溶液行肿胀注射，以便分离唇部口轮匝肌。

2.2唇部畸形处理：沿原切口瘢痕切开，切除唇白部瘢痕，切口两侧，将口轮匝肌脱套，健侧不超过人中嵴，唇红部亦分离，充分剥离口轮匝肌在梨状孔外缘的异位附着，特别是鼻槛塌陷患者，形成口轮匝肌瓣。在两侧口轮匝肌肌瓣中人为分离出鼻中隔降肌肌束和附着鼻翼外侧脚鼻肌翼部肌束，剥离松解鼻孔底部皮膚，将下鼻甲粘膜向前旋转以抬高鼻底。外侧肌瓣固定于前鼻嵴，内侧肌瓣固定于患侧鼻翼基底，交叉缝合以缩小和丰满患侧鼻底，并形成鼻槛结构。两侧口轮匝肌瓣交叠，先将内侧肌瓣缝合于外侧肌瓣底部，外侧肌瓣浅层缝合于白唇中线皮下，以深化人中结构，构建人中窝及人中嵴。红唇缺损处行z改形，对偶缝合两侧红唇粘膜瓣，修复缺损。

2.3鼻部畸形处理：采用鼻孔边缘及鼻小柱横行切开的开放式入路，分离双侧鼻翼软骨，将患侧鼻翼软骨皮肤覆盖面充分游离上至侧鼻软骨，内至健侧鼻翼软骨内侧脚，外至梨状孔，下至鼻中隔及犁状骨前沿，切取患者右侧第9或10肋软骨，切取长约7cm，根据健侧鼻孔的大小，利用骨皮质切除后自行卷曲的特点，雕成“q”形肋软骨，“O”部分作为鼻孔支架，“I”部分作为鼻小柱支架备用。将“O”部分沿患侧鼻软骨面插入至鼻翼外侧脚，“I”部分底部中间劈开与鼻中隔软骨或犁状骨缝合固定，再将患侧鼻翼软骨缝合至“q”形肋软骨支架上，调整至双侧鼻孔大小一致，矫正鼻畸形。缝合鼻部伤口。

3.结果

本组病例患者术后切口均I期愈合，所有患者鼻部畸形较传统方法改善明显，患侧上唇丰满，鼻翼外展恢复，两侧的鼻孔的大小，鼻底，鼻槛及外形几乎完全对称，有效的矫正了鼻部畸形。典型病例治疗情况如图1～6。

4.讨论

4.1Bardach等认为肌肉力量不平衡是其唇裂鼻畸形形成的主要原因，shih和Matsuya认为鼻翼软骨、中隔软骨发育不良是导致鼻翼畸形的重要原因。唇裂术后并鼻唇畸形，表现为鼻翼软骨错位，鼻尖分离，鼻翼塌陷，患侧鼻孔过大，鼻底过宽等改变。鼻子的形态解剖结构复杂，手术修复其缺陷的难度大。因此鼻畸形矫正一直是唇裂术后继发畸形手术中的重点和难点。

4.2鼻唇肌肉三维定向立体重建术修复唇裂继发鼻畸形的理论基础：唇裂模形的模似，对于单侧上唇离断模似结果与临床单侧完全性唇裂的临床表现接近：①患侧鼻尖降低，鼻尖点偏向健侧：②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱缩短，鼻小柱偏向健侧。提示：唇裂体表软组织畸形发生实质是唇鼻肌肉张力带的断裂。反之，如恢复了正常的张力带结构，就有可能恢复正常的唇鼻形态。针对唇裂功能性修复应用鼻唇肌肉三维定向立体重建术强调术中口轮匝肌连续性的恢复。传统唇裂继发鼻畸形一般行皮瓣设计及软骨塑形修复，但依然很难达到满意的术后效果。鼻唇肌肉三维定向立体重建术能有效的恢复唇鼻各组肌肉之间关系，从而恢复正常的鼻唇形态外观。

4.3鼻唇肌肉三维定向立体重建术有效地恢复了鼻底、鼻坎正常形态，复位鼻小柱，内收鼻翼外侧脚，同时使鼻翼塌陷恢复正常，但对鼻翼软骨和鼻中隔软骨发育不良患者仍难完全矫正，我们切取肋软骨将其雕成“q”形，“O”部分作为鼻翼软骨支架，支撑鼻孔，“I”部分作为鼻中隔支架，支撑鼻小柱，由于手术己将患者唇部肌肉紊乱结构及发育不良软骨矫正，有效的从解剖上恢复了鼻部形态，术后随访3年，鼻部形态正常，无继发畸形出现，从根本上解决鼻部畸形的现状。

总之，针对唇裂继发鼻唇畸形的患者，应用“q”形自体肋软骨联合鼻唇肌肉三维定向立体重建的手术方式，可以有效的重建恢复唇裂继发鼻畸形的外观，治疗效果明