果酸的面部年轻化机制及其在损容性皮肤病治疗中的临床应用

魏彬　陈阳美　刘瑜　陈瑾

[摘要]果酸是一系列α位含有羟基的羧酸的统称，其分子能够穿过角质层被皮肤吸收，可促进表皮细胞的新陈代谢、真皮胶原合成，广泛应用于医学美容和临床治疗中，成为目前化学换肤术的主要成分。果酸换肤可用作痤疮、黄褐斑、光老化等辅助治疗，是一种快速、安全、有效的临床治疗方法，本文对果酸的种类、临床应用、换肤术后注意事项及不良反应等进行了综述。

[关键词]果酸；痤疮；黄褐斑；不良反应

[中图分类号]R339.3+8

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0040-04

果酸（alpha hydroxy acids，AHAs），即α-羟基酸，是从各种水果、甘蔗、酸奶、果酒中提取的一系列a位有羟基的羧酸，故俗称果酸。1974年，冠以“果酸之父”的皮肤科专家Dr.Van Scott和药学专家Dr.Ruey Yu发现果酸及不同浓度的果酸具有不同的美容及治疗作用，随后展开了果酸在生活、医疗中的应用。近10年来果酸广泛应用于化妆品中，其具有较强的渗透性，易穿过角质层被皮肤吸收，从而促进表皮细胞的新陈代谢、真皮胶原合成，最终达到滋润皮肤、消除皱纹的作用。同时，在皮肤科临床医疗中果酸己成为主要的化学换肤成分，现主要应用于痤疮、黄褐斑、皮肤光老化、角化性疾病、炎症后色素沉着等疾病的治疗。

1.果酸的种类

果酸的化学结构为α-羟酸（Alpha hydroxy acids，AHAs），分子结构简单、分子量小、水溶性好、无臭无毒，具有强渗透性，能透过角质层被皮肤吸收。果酸共有37种，常见的AHAs分子量从小到大依次是乙醇酸、乳酸、苹果酸、酒石酸、柠檬酸等。尤其是分子量最小的乙醇酸（glycolic acid），主要从甘蔗中提取，又称甘蔗酸、甘醇酸、羟基乙酸，皮肤渗透性最强，更适合用做化学剥脱剂。由于其对皮肤损伤小，又具有改善肤色和嫩肤作用，临床又称“化学换肤术”、“果酸活肤术”等。表1列举了常用的AHAs，它们的化学结构、酸度和主要来源。

2.果酸的作用机制

2.1果酸对表皮的作用：果酸通过活化类固醇硫酸酯酶和丝氨酸蛋白酶降解桥粒，加快角质层细胞脱落，促进角质形成细胞的新陈代谢，从而降低角质形成细胞的角质堆积，使皮脂腺排泄通畅，皮脂、表皮汗腺液和水分经乳化作用在皮肤表面形成皮脂膜，可保护皮内水分不过多蒸发，也可防止细菌侵袭皮肤，达到保湿、皮肤屏障的作用；果酸调节角质形成过程，更新或重建表皮，使表皮增厚、角质层致密及光滑。

2.2果酸对真皮的作用：果酸启动损伤重建机制，激活真皮成纤维细胞合成及分泌，使皮肤厚度增加，尤其是真皮乳头层增厚及胶原纤维增加；果酸可以使皮肤的真皮乳头层结缔组织变薄，色素减退，胶原纤维、弹性纤维增加，从而淡化色斑，消除皱纹；果酸可以激发内聚葡萄糖胺与其他细胞间基质的合成，促进真皮内更多的透明质酸的合成，使皮肤的保水能力增强，水分含量增多，从而达到柔肤、滋润的作用。

3.果酸在损容性皮肤病治疗中的应用

3.1痤疮：痤疮是一种多因素导致的皮肤科疾病，主要致病因素包括：皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的过度角化、痤疮丙酸杆菌的增殖、遗传以及心理因素的影响、过度的免疫反应等。外用果酸能纠正毛囊上皮角化异常，促进毛孔周围的角化栓塞脱落，使毛囊漏斗部引流通畅，皮脂顺利排出，防止皮脂堆积、堵塞毛孔，从而有效治疗痤疮。而且果酸本身是弱酸，酸性环境不利于绝大多数细菌的生长，故也可以通过抑制痤疮丙酸杆菌的生长来达到治疗痤疮的目的，此外果酸具有促进皮肤新陈代谢的作用，能减轻或去除痤疮患者遗留的瘢痕和色素沉着。

单纯应用果酸治疗痤疮有效，尤其是轻中度痤疮单纯外用果酸就可取得很好的疗效。屈园园等人提出使用5%的低浓度果酸治疗轻中度痤疮安全、有效、经济、方便。李琳等研究报告了果酸治疗寻常痤疮的疗效，痊愈率为34%，显效率57%，有效率为100%，炎症性丘疹和黑头粉刺明显减少，表明果酸治疗痤疮是一种安全且有效的方法。徐晓云等人报道一项针对果酸治疗寻常痤疮疗效观察的研究，该研究以果酸对50例Ⅰ、Ⅱ级痤疮患者进行了4次系列性（果酸浓度依次为20%、35%、50%和70%）的换肤治疗，通过治疗前后自身对比，分别统计白头粉刺、黑头粉刺、丘疹和脓疱数目的变化，来判断果酸的疗效与安全性；其结果指出果酸对Ⅰ、Ⅱ级痤疮患者的白头粉刺、黑头粉刺及丘疹的疗效非常显著，对脓疱则基本无效，治疗期间仅有5例患者在治疗时出现了不能耐受的刺痛感，肯定了果酸治疗寻常痤疮的疗效和安全性，认为果酸值得临床推广。李凯等人在果酸换肤联合光子嫩肤治疗轻中度痤疮的临床分析中提到，果酸联合光子嫩肤疗法治疗总效率（100%），明显高于单纯应用果酸换肤治疗有效率（87.2%），表明果酸换肤联合光子嫩肤疗法治疗轻中度痤疮临床效果显著。此外，果酸联合红蓝光照射或胶原蛋白外敷治疗痤疮也取得很好的治疗效果。

针对中重度痤疮，果酸联合多种方法治疗均取得较好效果。胡成等人在果酸换肤联合420nm强脉冲光治疗面部中重度座疮疗效观察中指出，果酸联合420hm强脉冲光治疗有效率达87.5%，明显高于单纯420nm强脉冲光治疗有效率（57.6%），得出结论：果酸换肤联合420hm强脉冲光治疗中重度寻常座疮的疗效优于单独使用420hm强脉冲光治疗。果酸联合光动力治疗较单独应用果酸，或单独应用光动力治疗效果更佳。果酸联合大柴胡颗粒口服治疗中重度痤疮效率为85.71%，较单独应用果酸治疗有效率高（53.06%）。果酸联合米诺环素治疗痤疮亦有较明显疗效，有关研究表明果酸联合米诺环素治疗后1月、3月、6月有效率依次为60%、85%、90%，相应单纯口服米诺环素有效率依次为37.5%、49.5%、57.5%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。果酸联合丹参酮也取得较好疗效。此外，果酸联合外用药物如阿達帕林凝胶、克林霉素凝胶也是一种安全有效的临床治疗方法。

3.2黄褐斑：黄褐斑是一种常见的面部皮肤病，影响患者美观，严重者加重患者心理压力。目前其治疗手段包括系统用药、外用药物如氢醌、激光、化学换肤如果酸等，临床治疗发现系统用药或外用药物治疗见效慢，需患者长期检查，一般难以坚持；部分患者应用激光治疗黄褐斑后可缓解，但存在激光后色素沉着的风险。基于提高患者依从性、降低相关治疗后色素沉着的风险，一种治疗即果酸化学换肤脱颖而出，其是一种较安全的治疗手段。徐媛嫒等人报道果酸活肤5次治疗及日常治疗，患者满意率为70%；经6次～10次治疗后满意率达到83%；果酸活肤治疗过程仅出现轻度刺痛、瘙痒、皮肤潮红等轻微不良反应，日常治疗过程未出现不良反应；该研究提出果酸产品能有效治疗女性面部黄褐斑，且副作用轻微。刘晓华分别用20%，35%，50%，70%浓度的果酸对58例黄褐斑患者进行治疗，前后疗效对比，3个疗程后色斑面积明显缩小，颜色基本消退，皮肤颜色变均一、光滑，呈自然光泽，毛孔缩小，色素沉着变淡，有效率达83%，同样提出果酸能有效治疗女性面部黄褐斑。有研究表明果酸联合中药（柴胡、川芎、香附、白芍、黄芪、牡丹皮、茯苓、当归、丹参）口服治疗效果更佳。此外，果酸联合像素饵激光治疗黄褐斑是一种安全性好，修复快，不良反应少的方法，对于表皮型黄褐斑比混合型效果更明。虽然果酸剥脱可以通过去除不需要的色素来改善黄褐斑，但不同类型的黄褐斑可能对治疗的反应不一样，不良反应的程度也会有差别。Grover C等人对15例黄褐斑患者（表皮：80%，真皮：13.3%，混合型6.6%）使用52.5%的乙醇酸治疗3min，结果发现表皮和混合型黄褐斑对治疗有更好的反应，而真皮黄褐斑没有显著的改善。Sarkar R等人报道化学换肤仅仅用来治疗表皮的和混合型黄褐斑，若试图治疗更深的变体将会引起一些不必要的并发症，如增殖性瘢痕和永久的色素消退。

3.3光老化：光老化也称为皮肤的外源性衰老，是由于皮肤受外界环境影响，尤其是长期经紫外线照射后造成的慢性皮肤损伤，如皮肤出现色斑、弹性降低、皱纹等，严重影响患者面部美观。组织学上表现为表皮萎缩，表皮突变平，真皮内胶原减少、呈弥漫性嗜碱性变。延缓皮肤光老化关键点是促进胶原纤维的合成。果酸用于改善皮肤光老化的作用机制包括：使表皮层厚度增加，真表皮的连接更加紧密，刺激黏多糖、胶原蛋白及弹力纤维的增生，使真皮层透明质酸含量增加，干预黑色素的合成与代谢。Ditre CM等人研究表明光老化的老年患者在接受果酸治疗6个月后皮肤厚度平均增加25%，胶原纤维的量和致密度也明显增加。曾丽等人针对果酸治疗光老化皮肤临床疗效观察的研究表明：128例面部皮肤光老化患者，果酸治疗后面部细纹、皮肤紧致度、毛孔改善的总有效率分别为78.82%、84.59%、71.27%，半年维持率分别为41.68%、43.64%、40.18%；皮肤质地改善（皮肤质地的评估为面部细纹、皮肤紧致度、毛孔三项的加权平均值）的总有效率为78.23%，半年维持率为41.84%，患者满意度为88.39%。果酸针对面部细纹、皮肤紧致度、毛孔细致程度有很好的改善。

3.4其他

3.4.1皮肤淀粉样变：陈奕等人对果酸治疗皮肤淀粉样变的临床疗效和安全性进行研究，研究中针对8例皮肤淀粉样变患者，应用浓度为35%、50%、70%的乙醇酸治疗，结果指出果酸对皮肤淀粉样变的疗效良好，1次治疗后皮肤的瘙痒症状消失，随着果酸浓度的增高、治疗次数的增加，皮损逐渐消退；并得出结论：果酸治疗皮肤淀粉样变是一种安全有效的治疗策略，尤其对于改善皮肤的瘙痒症状效果明显。

3.4.2色素沉着：目前多位学者在果酸治疗激光术后色素沉着的疗效观察报告中均提及色素沉着可明显改善、消退。徐天华等人在果酸预防点阵CO2激光治疗光老化皮肤术后色素沉着的观察中，纳入病例15例，发现果酸治疗后色素沉着明显消退，皮肤变得紧致、白皙，证实了果酸可安全而有效地改善皮肤色泽和减轻点阵激光治疗后的色素沉着。同时亦有报道果酸可促使外伤后色素沉着。

3.4.3表皮增殖性疾病：果酸具有化学剥脱的作用，故临床上还可治疗部分表皮增殖性疾病，如角化性疾病、病毒疣等。臨床上果酸治疗角化性疾病主要包括脂溢性角化病、毛周角化病等。针对病毒疣的治疗，有相关临床观察指出：果酸治疗与冷冻治疗儿童甲周疣疗效比较，果酸治疗有效率更高达84.4%，冷冻治疗有效率78.1%，虽然果酸与冷冻治疗儿童甲周疣疗效显著，但果酸治疗不良反应低，可做为儿童甲周疣治疗的良好选择。有报道，利用果酸减轻角质层粘连性的特点，可提高银屑病的疗效、治愈率并缩短疗程。

此外，果酸还可改善干燥病、萎缩纹、乳头瘤病及加强抗真菌药的疗效。

4.果酸应用的禁忌证

敏感性皮肤；现在正值生理期或经期即将到来；1周内烫发/染发、术区脱毛、暴晒或目光防护不够者；半月内术区去角质；1月内术区磨削、激光、冷冻治疗、晒伤、内服光敏药；1月内接受过任何放射性治疗、牙科x光拍摄；1月内术区有伤口及感染者；有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者慎做；口服维甲酸类药物者慎做；孕妇；有免疫缺陷性疾病的患者；正在口服抗凝药或吸烟者，因皮肤愈合速度慢，不适合做果酸化学换肤；有炎症后色素沉着或色素减退的病史。

5.果酸活肤术后注意要点

治疗后24h内忌彩妆产品；换肤术后1～2d，局部会轻度发红、疼痛，3～7d后可能出现结痂或脱屑，要让痂皮自然脱落；术后7d之内不能泡温泉、洗桑拿，以免面部发红：术后外出时使用日光防护系数值大于15同时有防护长波紫外线功能的防晒霜，日间室内间隔4h补涂一次，日间室外间隔2h补涂一次，以减少紫外线引起色素沉着的发生；换肤部位保湿护理非常重要，因此果酸治疗后应使用医学护肤品，减少皮肤刺激，促进皮肤的再生和修复；果酸治疗间隔时间一般为15～20d，遵医嘱，按疗程治疗，四次为一个疗程；避免与其他角质剥脱剂同时使用。

6.果酸活肤术后常见的临床不良反应

果酸活肤术的不良反应取决于果酸的浓度。在产品中果酸的浓度越低，不良反应的风险越低。通常，患者自己使用浓度达到20%的果酸是能够很好接受的，而且产生不良反应的几率很低。果酸的不良反应主要表现为局部刺激症状或过敏反应，如皮肤出现红斑、水肿、渗出、结痂、脱屑，可伴有紧绷感、瘙痒或刺痛。临床上可针对相应症状给予处理，肿胀或渗出明显时可给予局部生理盐水或硼酸溶液湿敷促进消肿，口服抗组胺药物治疗，外用舒缓产品，果酸治疗不良反应一般持续时间较短，安全性相对较高，临床应用前景较广。

7.总结

近些年来，果酸活肤术在皮肤病中的运用越来越普遍，含有果酸的产品也越来越多。果酸具有较强的渗透性，易穿过角质层被皮肤吸收，从而促进表皮细胞的新陈代谢、真皮胶原合成，最终达到滋润皮肤、消除皱纹的作用，同时又具有恢复皮肤屏障和抗氧化的功能。虽然果酸对皮肤具有一定的刺激性，但操作者只要能严格把握适应症，根据患者的病情及个人体质制定方案，选择适合浓度的果酸，严格遵循操作规范，同时配合术后的护理，可使果酸治疗达到最佳效果。果酸作为一种高效活性物质，在皮肤病治疗和医学美容中的应用拥有广阔前景。