三种外固定方式治疗桡骨远端骨折的疗效分析

陈伟宋朝晖

三种外固定方式治疗桡骨远端骨折的疗效分析

陈伟1宋朝晖2

目的研究石膏、传统外固定架及动力型外固定架治疗桡骨远端骨折的疗效，探讨桡骨远端骨折最佳治疗方法。方法98例患者完整资料，男41例，女57例，平均年龄50.75岁，根据伤后所采用治疗方法分为三组：A组为石膏外固定组，32例；B组为传统外固定架组，33例；C组为动力型外固定架，33例。随访时间6个月。分别记录术后3天、3月和6月患者以下资料：手术前后掌倾角、尺偏角及术后腕关节疼痛程度评分（VAS）、Dienst腕关节功能评估标准等，对三组资料进行比较。结果经过三组方式治疗后，患者掌倾角和尺偏角得到纠正，临床疗效较好；三组在桡骨掌倾角、尺偏角恢复上有一定区别，无统计学意义；术后3、6月腕关节VAS评分，三组无明显区别；术后3、6月，按照Dienst腕关节功能评分，B组与A组比较，差异无明显统计学意义（＞0.05），C组分别与B组和A组比较，差异存在统计学意义（＜0.05）。结论动力型外固定架操作简单、固定牢固、创伤小、在桡骨远端解剖结构和早期腕关节功能恢复方面可获得满意疗效。

桡骨远端骨折；动力外固定架；腕关节；传统外固定架；石膏外固定

桡骨远端骨折可见于各年龄段，老年人多见，如何治疗桡骨远端骨折，国内外很多临床学者进行了大量的实验研究，本文选择河北医科大学第三医院2012～2013年桡骨远端骨折患者采用石膏、传统外固定架及动力型外固定架治疗的98例，通过患者手术前后X线片尺偏角、掌倾角的比较及腕关节功能、痛觉评价分析，对比三种治疗方式的不同，希望能为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年8月～2013年10月经河北医科大学附属三院骨科门诊及病房收治98例患者符合纳入标准并且获得完整的资料。诊断标准：有外伤史；临床表现：手和前臂有明显的肿胀、压痛明显或者关节畸形等，骨折移位明显，触之有骨擦音，腕部活动受限；辅助检查：X线摄片检查可观察治疗，CT检查有关节面塌陷者，改为切开复位内固定治疗，患者本人或者直系亲属签署知情同意书。本组共98例，均为2周以内新鲜创伤闭合性骨折；男41例，女57例；年龄21～65岁，平均50.75岁；其中左侧骨折46例，右侧52侧；骨折类型按Cooney通用分类法和AO/ASIF分型标准确定，其中A3型31例，B2型29例，B3型20例，C1型18例。依据治疗方法分为三组：石膏外固定组（A组）32例，左侧15例，右侧17例，平均年龄（50±0.4）岁，A3型10例，B2型12例，B3型7例，C1型6例，平均受伤时间（77±0.4）小时；传统外固定架组（B组）33例，左侧15例，右侧18例，平均年龄（51±0.3）岁，A3型13例，B2型7例，B3型6例，C1型7例，平均受伤时间（68±0.8）小时；动力型外固定架组（C组）33例，左侧16例，右侧17例，平均年龄（50±0.1）岁，A3型8例，B2型10例，B3型7例，C1型5例，平均受伤时间（72±0.6）小时。对三组病例的年龄，骨折程度，受伤时间，单因素方差分析或2检验，结果显示三组之间无显著性差别（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手法复位石膏外固定组[1]（A组）

予以利多卡因骨折端局部浸润麻醉，C臂透视下行闭合手法复位，复位满意后，行患侧前臂管形石膏外固定。根据远骨折端移位情况进行石膏塑形，患肢置于前臂中立位，三角巾悬吊位。术后每周复查，了解骨折复位丢失情况，以便异常时纠正。4～6周后拆除石膏，医生指导患者进行手指及腕关节的屈伸活动，进行适当功能锻炼。

1.2.2 传统外固定架组（B组）

在C臂下手法复位后，在掌骨背偏桡侧平行角度拧入2枚长杆螺钉，在桡骨近折端距离骨折线3～4cm，拧入2枚长杆螺钉，安装外固定架。术后2～3周即开始功能锻炼。

1.2.3 动力外固定架组（C组）

按B组方法复位及安装外固定架，而后锁定近端钉夹和双球关节（图1）。术后即可开始手指各关节及肩、肘关节的运动。术后3天复查，术后3周根据患者情况调整角度以便患者腕关节功能锻炼，术后4～6周松开双球关节，7～9周骨痂生长牢固后拆除外固定架，继续功能锻炼[3]。

图1 男，52岁，摔伤致左桡骨远端骨折，动力外固定架术前正位、术后侧位片

所有患者于术后第3天复查，术后3个月、6个月随访，摄患肢腕关节正侧位X线片，测量尺偏角、掌倾角。患者腕部症状采用VAS评分，腕关节功能采用Dienst评分[4]，通过比较上述评分，对手术疗效进行评价。

1.3 评价标准

1.3.1 影像学评分

为了明确诊断，X线可以检测出是否发生骨折及是否移位，还能显示骨折移位程度。在治疗前、治疗后第3天、3个月、6个月分别拍摄腕关节标准1：1正侧位X线片，记录每张X线片数据，比较腕关节掌倾角、尺偏角。

1.3.2 腕关节功能评价

按照Dienst腕关节功能评估标准。优：腕关节活动不受限，无疼痛，功能和握力正常，背伸或掌屈减少＜15°；良：腕关节剧烈活动受限，偶尔疼痛，功能和握力接近正常，背伸或掌屈减少15～30°；可：腕关节活动轻微受限，经常疼痛，功能和握力减弱，背伸或掌屈减少30～50°；差：腕关节正常活动受限，持续疼痛，功能和握力明显减弱，背伸或掌屈减少＞50°。

1.3.3 患者痛觉评价

检测患者腕关节疼痛状况。包括主动疼痛、骨折部位疼痛和腕部尺侧疼痛。

1.4 统计学分析

所有检测指标和评分结果使用SPSS17.0统计软件进行分析处理，数据采用均数±标准差（±s）的形式表示，计量资料采用检验，计数资料采用2检验，等级资料比较采用Ridit检验。

2 结果

所有患者随访半年，均达到良好治愈标准，骨折愈合为8～20周，平均14周。其中石膏外固定组有3例皮肤感染及局部肿痛，及时换药后治愈；传统外固定架组有2例感染，都是针道感染，口服抗生素和积极换药后治愈。其他患者均无固定针松动、钉道骨折、骨髓炎、桡神经浅支损伤等严重并发症发生。术后第3天、3个月、6个月时复查，摄正侧位X线片，并在3个月和6个月随访时进行腕关节功能及腕部症状评分。

2.1 经统计学分析，治疗前、后三组患者情况影像学资料比较，患者掌倾角和尺偏角得到较好的纠正，治疗后无明显骨折再移位，固定相对稳定（表1，2）。

表1 三组术前与术后掌倾角比较（°）

表2 三组术前与术后尺偏角比较（°）

表3 三组术后3月VAS评分比较

2.2 VAS评分

术后3个月腕关节VAS评分中，石膏外固定组无痛比为71.9%，传统外固定架组无痛率为72.7%，动力型外固定架组无痛率为72.7%，三组之间经两两配对检验分析比较，差别无统计学意义（＞0.05），表明三组在VAS中无明显区别（表3）；术后6个月腕关节VAS中，石膏外固定组无痛比例为75%，传统外固定架组患者无痛率为75.8%，动力型外固定架组患者无痛率为75.8%，三组之间经两两配对检验分析比较，差别无统计学意义（＞0.05），表明三组在疼痛度评分中无明显区别（表4）。

2.3 腕关节功能评分

所有患者经过3个月治疗后，按照Dienst腕关节功能评价标准，经Ridit分析，传统外固定架组与石膏外固定架组，差别无统计学意义（=0.312＞0.05）。动力型外固定架组分别与传统外固定架组和石膏外固定组，差别存在统计学意义（1=0.029＜0.05；2=0.018＜0.05）（表5），结果说明动力型外固定架组在早期的腕关节功能恢复方面要明显好于传统外固定架组和石膏外固定组。

患者经过6个月治疗后，按照Dienst腕关节功能评价标准，经Ridit分析，传统外固定架组与石膏外固定架组，差别无统计学意义（=0.535＞0.05）。动力型外固定架组分别与传统外固定架组和石膏外固定组，差别存在统计学意义（1=0.0038＜0.05；2=0.0023＜0.05）（表6）。说明动力型外固定架组在腕关节功能方面与传统外固定架组和石膏外固定架组相比治疗效果更好。说明动力型外固定架在早期就能很好的恢复桡骨远端解剖和腕关节功能，并且远期（6个月）时在腕关节功能恢复方面明显优于传统外固定架组和石膏外固定组。

表4 三组术后6月VAS评分比较

表5 三组术后3月Dinest评分比较

表6 三组术后6月Dinest评分比较

3 讨论

桡骨远端骨折在医学治疗中是第二常见的骨折[5]，2/3的桡骨远端骨折都有移位，需要复位，尽管稳定型桡骨远端骨折被认为损伤较轻，但是不恰当的治疗也会严重损害腕关节功能。很多方式可以维持和获得良好的腕关节结构和功能，主要取决于骨折类型、区域和术者的选择。

影响桡骨远端骨折治疗效果的因素较多，在制定治疗方法时结合患者情况进行考虑，如对患肢外形、功能要求不高的老年病人，容易出现手术并发症。桡骨远端骨折因为缺乏良好的内固定装置的固定位置，影响治疗效果，现多采用外固定架治疗[6,7]。治疗桡骨远端骨折的外固定架种类繁多，可以分为跨关节和不跨关节外固定，单平面和多平面外固定，桥接和非桥接外固定以及动力型和传统的静态外固定等[8]。与传统外固定架不同，动力型外固定架具有一个特殊的装置-双球关节，在术后3周就可以调节双球关节位于功能位，术后4～6周时就可以松开双球关节，活动手部、腕部，按照医生的要求进行功能锻炼，这就避免了腕关节僵硬及功能恢复差等缺点。本组治疗优良率为84.8%，远远高于石膏外固定组和传统的外固定架组，可见这种装置可以有效恢复腕关节功能，达到解剖复位和功能良好恢复的双重要求。

本研究中，对三组不同治疗方式的患者在影像学评价，疼痛VAS系统评分，腕关节Dienst临床功能评分标准等方面进行比较。研究发现：

在治疗后6个月时，动力型外固定架组的患者与传统型外固定架组和石膏外固定组的患者相比，在握力方面恢复的更为明显，这与国外[9]报道一致，也充分肯定了动力型外固定架的疗效。

本次实验的研究结果表明，在解剖结构复位方面，传统外固定架与动力型外固定架都取得了很好的疗效，达到临床治愈效果，在VAS疼痛度的评分方面，两种方法也没有任何差异。但是，与传统的外固定架相比，动力型外固定架表现出了术后腕关节功能的恢复效果更好。传统的外固定架需要更长时间的固定，这就会导致腕关节处骨和周围的软组织血液供应比较差，进而引起关节周围纤维化，骨质疏松，关节活动度差及预后功能恢复不良。而动力型外固定架的使用，可以很好的避免这个问题的出现，在术后早期就可以活动腕关节，加速血液循环，促进骨折断端更好的生长、恢复，减少关节肿胀和关节僵硬等不良症状的出现[10]。此外，在术后并发症方面，传统外固定架的治疗发现了有钉道感染的情况，而动力型外固定架组没有并发症的发生，患者愈合良好。由此可以认为动力型外固定架在治疗桡骨远端骨折方面安全可靠，效果值得肯定和推广。

通过本研究发现动力型外固定架可以早期活动腕关节，同时利用固定架的牵张力作用，保持骨折块的固定，减轻肿胀，促进骨折愈合。术后可以根据患者情况调整固定架的角度，即能促进腕关节的活动，又不会造成骨折端移位。术后可以立即活动手指，可以促进血液循环，加速骨痂生成，减少创伤性关节炎发生的机率。固定时间短，方便调节角度，可以避免损伤正中神经及压迫前臂的血液循环。此外，操作简单，经济实用，疗效确切，值得临床推广[11]。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.019

swgk2015-10-00202

陈伟（1976-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

2015-10-13）

1河北省邯郸市中心医院骨科，河北邯郸056002；2河北医科大学第三医院骨科，河北石家庄050051