临床药师参与心血管内科临床实践的案例分析

2017-03-22雷凌

长江大学学报(自科版) 2017年12期

关键词：药师药学医师

雷凌

(荆州市第二人民医院药剂科，湖北荆州 434000)

临床药师参与心血管内科临床实践的案例分析

雷凌

(荆州市第二人民医院药剂科，湖北荆州 434000)

为探讨临床药师在参与临床用药，促进药物合理应用和保护患者用药安全中的作用，2014年7月至2016年12月，某三级医院心血管内科临床药师深入临床，利用药学专业知识，参与临床查房，审核医嘱，提供专业化用药建议，关注药品不良反应，为患者提供用药指导与健康教育，并指导护士药品贮存和保管，联系药品供给，提供全面的药学服务，有效地实现了临床药师参与心血管内科临床实践，将药学专业知识与临床医学实践有机结合，促进了临床安全合理用药。

临床药师；合理用药；心血管内科；实践

我院为三级乙等综合性医院，临床药师常年面向临床一线开展临床药学服务。自2014年7月以来，该院心血管内科临床药师每周一至周五深入病房参与临床用药实践[1]，得到临床医护人员和患者的认可，现结合工作实例探讨临床药师参与心血管疾病药物治疗方面的作用。

1 参与临床查房，为临床医护人员提供专业化用药建议

临床药师在临床查房过程中，充分利用药学知识和新近诊疗指南、共识，为临床医护人员提供合理化的优化治疗方案建议。

案例1 患者，女，53岁。临床诊断：冠状动脉粥样硬化症、心血管神经症、肝脏低密度占位(性质待查)。医师予以硝酸异山梨酯20mg，po，bid；阿司匹林肠溶片100mg，po，qn；瑞舒伐他汀10mg，po，qn；氯吡格雷75mg，po，qd；麝香保心丸2粒，po，tid进行药物治疗。临床药师考虑该患者为心血管神经症，经查阅资料后，建议可适当应用药物治疗以减轻症状：①可给予地西泮、艾司唑仑、刺五加、五味子糖浆、维生素B6、谷维素等镇静安神类药物，以调整中枢神经功能恢复平衡。必要时给予氟哌噻吨美利曲辛，分1～2次口服等有一定疗效。②β受体阻滞药应用：普萘洛尔10mg，3次/d，可减慢心率，减轻心悸的感觉。③如有频发室性期前收缩可给予普罗帕酮100～150mg，3次/d。医师接受建议在原治疗方案上加服地西泮片，每晚2.5mg。1周后患者诉呼吸困难、心前区疼痛感明显好转。

案例2 患者，男，63岁。临床诊断：先天性冠脉动脉畸形、右冠状动脉缺如、慢性支气管炎、肺气肿。患者因疑诊“劳力性心绞痛”住院，临床医师给以患者药物保守治疗。冠状动脉造影结果示先天性冠状动脉畸形，右冠状动脉缺如。此类疾病易导致患者出现心绞痛症状系餐后、活动时心肌需氧量增加引起相对性心肌供血不足所致，一般建议行外科手术矫治。临床药师考虑患者为罕见心血管畸形，检索此类疾病先进的手术治疗方案供医师参考。考虑到本院无心血管外科，医师给患者讲解手术治疗方案，并建议患者到上级医院进行手术。

案例3 患者，男，52岁。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级、2型糖尿病。该患者在此次住院过程中行择期PCI术，患者于入院第3天行冠脉造影术。医师在当日给以患者阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷片75mg。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》，PCI围术期抗血小板治疗推荐术中抗血小板治疗，如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300～600mg、阿司匹林100～300mg[3]。经临床药师建议，医师给予患者氯吡格雷剂量增加至300mg。

案例4 患者，男，41岁。临床诊断：充血性心力衰竭、高血压病3级、风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、肾功能不全代偿期、腹主动脉迂曲、左肾动脉上支轻度狭窄。该患者有二尖瓣关闭不全导致的心悸、乏力等症状。在治疗上行硝苯地平缓释片10mg，po，bid；阿司匹林肠溶片100mg，po，qn；瑞舒伐他汀10mg，po，qn；呋塞米20mg，po，qd；螺内酯20mg，po，qd；美托洛尔25mg，po，bid；依那普利10mg，po，qd。该医师未给患者使用洋地黄类药物，临床药师建议可使用地高辛进行治疗。医师采纳建议，给予患者地高辛片0.125mg，po，qd。住院5d后，患者诉心悸、乏力症状明显好转。

2 认真审核用药医嘱，纠正用药疏忽或笔误

临床医师在医嘱开具上存在疏忽或笔误时，临床药师谨慎对待，诚恳提出改正建议。

案例5 患者，男，54岁。临床诊断：高血压病3级、2型糖尿病。在治疗上医师给以患者氯沙坦100mg，po，qd；雷米普利2.5mg，po，qd；氨氯地平5mg，po，qd；阿卡波糖50mg，po，qd；阿司匹林肠溶片0.1g，po，qn治疗。同时给以ARB与ACEI，二者同属RAAS拮抗剂，联用获益有限，但明显增加不良反应事件(低血压、高血钾以及肾脏损害)，应尽可能减少这两种药物的联合使用。临床药师及时向医师提出建议，医师接受并改正。

3 关注药品不良反应，为患者提供用药指导与健康教育

我院心血管内科老年慢性病患者居多，常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。针对这些老年慢性病患者，临床药师给予了健康教育。如对高血压、糖尿病、冠心病、甲亢患者给予健康饮食指导。给冠状动脉支架植入术患者指导支架植入术后的注意事项。给心脏起博器植入患者指导生活上的注意事项等。通过这些健康教育，提高了患者对治疗的依从性，得以更加有效的治疗疾病，并减少医患纠纷隐患。此外，对患者的药品服用给予耐心指导。关注患者在使用药品后可能出现的不良反应，及时提醒医师给予针对性处理，大大减少了患者就医过程中的不适和药品不良反应的发生。

案例6 患者，男，44岁。临床诊断：高血压病3级、2型糖尿病。入院后测餐后半小时血糖12.88mmoL/L，餐后1h血糖12.83mmoL/L，餐后2h时血糖15.26mmoL/L，餐后3h血糖12.42mmoL/L。医师给以瑞格列奈0.5g，早餐前15min服用等药物治疗，患者服用后晚上出现腹泻数次。临床药师考虑到腹泻可能与瑞格列奈有关，建议停用后症状缓解。

案例7 患者，女，73岁。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖耐量异常、偏头痛。患者在住院期间择期行PCI术，术前给以碘过敏试验阴性。术中输注国产碘海醇，术后立即出现左眼睑水肿。临床药师考虑为碘海醇不良反应，提交碘海醇不良反应的临床处理、防范措施与护理措施资料，供主管医师和护士长参考，医师表示接受。

案例8 患者，男，74岁。临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病3级、心律失常、直肠息肉。入院后，医师予以沙美特罗替卡松气雾剂进行药物吸入治疗。查房时患者诉不知如何使用沙美特罗替卡松气雾剂准纳器。临床药师予以指导。患者表示接受并满意。

案例9 患者，女，59岁。临床诊断：心悸待查。患者因半年前无明显诱因出现心悸伴右侧胸部不适，每次持续约数分钟，可自行缓解，既往有2型糖尿病。入院后，临床药师重整医嘱，在查看患者平时服用的药物时发现保健品多达上十种，有脂降宁片，左归丸，杜仲平压片，千林牌的鱼油软胶囊，氨糖软骨素，钙片，维生素C咀嚼片，浓缩磷脂软胶囊等。经与主管医师协商一致，临床药师建议患者停用脂降宁片、左归丸与杜仲平压片，按照医师开具的药物进行规范治疗，并建议不长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，因其长期安全性仍待验证[4]。患者接受建议，仅保留钙片口服，其余保健品全部停用。

案例10 患者，女，58岁。临床诊断：高血压病3级、腔隙性脑梗塞、神经衰弱、T3型甲亢、骨质疏松、颈椎病。入院后，医师予以银丹心脑通胶囊，2粒，po，tid；右佐匹克隆3mg，po，qn；氨氯地平片5mg，po，qd；依那普利片10mg，po，qd进行药物治疗。临床药师查房时考虑该患者合并的临床诊断较多，进行药学查房时重点对患者腔隙性脑梗塞、神经衰弱、甲亢、骨质疏松与颈椎病在生活中的饮食与细节给予健康教育。患者对临床药师的健康教育表示满意。