认清NSAID的“两张面孔”

李增烈

50多年前，笔者还是一个小年轻，刚成为住院医师时，就知道阿司匹林类药物可以引起上消化道出血，但当时孤陋寡闻，不知道NSAID这个标准的漂亮名称。那时候忙着“搞革命”，更不敢“崇洋媚外”，用的胃镜又粗又硬，也没几个医院能做，患者的痛苦就更不用说了，所以遇见呕血、黑便的消化道出血患者，根据服药史与化验，诊断就出来了。

到1970年前后，随着纤维胃镜检查开始应用，NSAID引起胃出血的诊断不再是那么空洞模糊，一放幻灯片胃镜下的病变有目共睹：糜烂、渗血、黏膜发红充血、表浅溃疡甚至渗出物白苔……“以红为主，多种色彩”并存。当然，医生们也注意到了不同种类药物引起病变的危险性有所不同，开始考虑如何给患者选择更安全的药物，同时开始并用某些药物保护黏膜，“黏膜保护剂”就“应运而生”了。

NSAID为非甾体抗炎药的英文简称。自1898年首次合成阿司匹林后，100多年来NSAID已有上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等。其应用也越来越广：不但心血管病抗凝要用，运动性创伤、老年性骨关节病也离不开NSAID，NSAID最近还成了预防某些癌症的新宠……

不过，NSAID的问题也不少，较常见的就是前述的消化道出血等胃肠道反应。

并不少见的“相关性肠病”

除了可以引起上消化道出血，NSAID也可以损害肠道黏膜，称为NSAID相关性肠病（以下简称“相关性肠病”），其临床表现多样：腹痛（多在下腹部）、腹部不适、消化不良、腹泻、消化道出血甚至肠道狭窄、穿孔，严重者可威胁患者生命。

“相关性肠病”不比胃黏膜病变少见，但是因为消化道出血患者必须接受胃镜检查，一旦发现胃黏膜病变，就“到此止步”，以为找到了全部病因；其次肠镜检查，特别是小肠检查比较麻烦，因而患者很少再做进一步的肠道检查，也许并非肠道没有损害，而是没有去检查；第三个原因，“相关性肠病”既无特殊临床表现，也没有特殊实验室检查方法确诊，加上NSAID药物镇痛、消炎作用掩盖疾病的症状等综合原因，所以诊断“相关性肠病”少。

【温馨提醒】

*消化道出血患者不要忘记询问服用NSAID史，也许原因就在这里。

*有长期服用NSAID历史，出现原因不明的低蛋白血症者，要警惕“相关性肠病”。

*怀疑或确诊NSAID胃病患者，应同时进行胃镜及肠镜检查，免得顾此失彼，有所遗漏。

*NSAID虽然是好药，更要掌握应用适应证，不要滥用。

“一停二换”积极应对

发现“相关性肠病”，如何处置呢？

1.首先要停用相关药物，必须应用时，可换用选择性环氧合酶Ⅱ抑制剂。

2.应用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等，研究显示，此类药物不仅用于相关性胃黏膜病变，还有保护小肠黏膜和修复损害的功能。

3.其他黏膜保护剂如瑞巴派特、替普瑞酮，以及复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参）、藿香正气胶囊也有不错疗效。

4.应用甲（替）硝唑治疗可能存在的小肠细菌过度繁殖；亦可应用益生菌，但要注意抗生素对其的不利影响。

NSAID作用的“两张面孔”

NSAID即非（不含）甾体类抗炎症药物也称为解热镇痛抗炎药，说明它主要有解热、镇痛和抗炎作用，这里的炎不是指细菌引起的炎症。这一类药物为什么能起到治疗作用呢？

这必须从前列腺素说起。前列腺素是身体产生的一种重要的激素物质，不但和发热、疼痛及炎症有关，还直接或间接参与多种生理作用如保护黏膜、凝血、血管调控等。

身体合成前列腺素，必须靠环氧合酶（COX）的参与。体内有两种环氧合酶，有点像“双胞胎”，即环氧合酶I和Ⅱ，兄弟俩面貌（结构）虽然相同，性格（功能）却有差异：老大（环氧合酶I）的作用比较广泛，包括维持胃肠道黏膜正常结构与功能，促进血液凝固等；而老二（环氧合酶Ⅱ）的作用则比较局限，如只对胃肠道黏膜发挥作用。

NSAID作用靶点是抑制环氧合酶，环氧合酶被抑制后，前列腺素合成量就会减少，其作用自然相应减弱或消失。这些反应，有的是临床治疗需要的，如血液不容易凝固，正是血管支架不易堵塞要求的；能减轻炎症反应，也对消除症状有好处。但这些反应在另一些器官中可能出现对患者不利的坏事，如容易消化道出血、胃肠道黏膜不易修复……可说是“好中有坏，坏中有好”！看你从那个角度出发，看你要求的是什么。

平日临床用的一类NSAID，如布洛芬、炎痛喜康，对环氧合酶I、Ⅱ的抑制作用没有区别，称为非选择性环氧合酶抑制剂，使用中可能出现比较普遍的胃肠、肝脏、肾脏不良反应；另一类NSAID几乎只针对性地抑制环氧合酶Ⅱ，故不良反应十分有限，这类药物称为选择性环氧合酶抑制剂，如塞米昔布、吡罗昔康、尼美舒利。但是，选择性环氧合酶抑制剂有增加心脑血管病的风险，所以只适用于胃肠病。

目前临床应用的NSAID多数属于非选择性的抑制剂，作用广泛，使用較多，为大家所熟悉，但不良反应也比较多；选择性抑制剂作用相对局限，使用较少，不良反应也比较少，可说是各有千秋。对于医患来说，关键在于认清NSAID抑制作用的“两张面孔”，努力做到趋利避害、科学选择。