改良VSD技术联合洗必泰冲洗对四肢骨折术后患者感染及伤口愈合的影响

郭长青 潘建涛 孙建舫 李志刚

改良VSD技术联合洗必泰冲洗对四肢骨折术后患者感染及伤口愈合的影响

郭长青 潘建涛 孙建舫 李志刚

目的 观察改良封闭式负压吸引(VSD)技术联合洗必泰冲洗对四肢骨折术后患者感染及伤口愈合的影响。方法 64例四肢骨折住院患者随机分为2组，每组32例。治疗组术后应用VSD联合洗必泰1 000 ml、0.9%氯化钠注射液1 000 ml，24 h持续匀速注入负压系统。对照组应用VSD联合2 000 ml 0.9%氯化钠注射液,24 h持续匀速注入负压系统，保证VSD引流通畅。观察2组引流1、2周后去除VSD刮取创面脓液周围组织行细菌培养转阴及患者需2次手术情况。观察2组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间、创面封闭时间及住院时间情况,观察2组术后6个月Neer评分情况。结果 1、2周后治疗组创面细菌培养转阴率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组需要2次清创手术1例(3.13%)，对照组需要2次清创手术2例(6.25%)，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为96.88%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 改良VSD技术联合洗必泰冲洗对四肢骨折术后患者控制感染、促进伤口愈合疗效确切，并可促进骨折愈合，改善Neer评分情况。

四肢骨折；封闭式负压吸引技术；洗必泰；感染

封闭式负压吸引技术(vacuumsealingdraina,VSD)是一种新型的引流技术,它能够去除创面的分泌物或坏死组织,促进肉芽组织生长，加速伤口愈合,在临床中被广泛应用,最初用于四肢及躯干软组织的感染治疗，目前也用于创面的修复[1-3]。我们选择32例四肢骨折术后应用改良封闭式负压吸引技术联合洗必泰冲洗患者，并与封闭式负压吸引技术联合0.9%氯化钠注射液冲洗32例对照观察，观察治疗前后感染及伤口愈合情况，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 64例均为我院骨科2004年2月至2016年2月收治的四肢骨折住院患者，随机分为2组。治疗组32例，男24例，女8例；年龄23～55岁，平均年龄(35.42±9.38)岁；左侧12例，右侧20例；其中车祸伤19例，高处坠落伤8例，其他5例；开放性骨折28例，闭合性骨折4例；胫腓骨骨折24例，股骨骨折8例；均为接骨板固定，发生感染时间为术后12～65d，平均(26.54±8.08)d；感染部位：均为深部感染，骨髓炎2例；入院时查体：创口大小2.5cm×1.5cm～3.5cm×8.0cm；均有脓性分泌物，局部皮肤红肿，均经2周以上伤口换药，创口仍不愈合或愈合后再次破溃、形成窦道而经久不愈；X线片示骨质破坏2例；可见骨质及接骨板外露11例；其中取出接骨板更换外固定架21例，取出接骨板未固定9例，保留接骨板2例；病程2～6个月，平均(3.21±1.14)个月；术前细菌培养+药敏结果：金黄色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌6例，腐生葡萄球菌6例，大肠杆菌6例。对照组32例，男23例，女9例；年龄22～56岁，平均年龄(35.13±9.46)岁；左侧13例，右侧19例；其中车祸伤20例，高处坠落伤7例，其他5例；开放性骨折27例，闭合性骨折5例；胫腓骨骨折23例，股骨骨折9例；均为接骨板固定，发生感染时间为术后13～64d，平均(26.33±8.10)d；感染部位：均为深部感染，骨髓炎3例；入院时查体：创口大小2.4cm×1.6cm～3.3cm×8.1cm；均有脓性分泌物，局部皮肤红肿，均经2周以上伤口换药，创口仍不愈合或愈合后再次破溃、形成窦道而经久不愈；X线片示骨质破坏3例；可见骨质及接骨板外露12例；其中取出接骨板更换外固定架20例，取出接骨板未固定10例，保留接骨板2例；病程2～6个月，平均(3.30±1.12)个月；术前细菌培养+药敏结果：金黄色葡萄球菌15例，表皮葡萄球菌5例，腐生葡萄球菌6例，大肠杆菌6例。2组患者性别比、年龄、患病侧别、受伤原因、骨折类型、感染时间及感染部位等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准 均为四肢骨折术后患者；均签署知情同意书患者；排除糖尿病、高血压等基础疾病患者；排除肝肾功能不全患者；排除电解质紊乱及低蛋白血症患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备：入院后首先取创口分泌物做细菌培养+药物敏感试验，先应用广谱抗生素，待细菌培养后应用敏感抗生素治疗。根据伤口渗出情况及时换药，积极完善血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白等各项化验。拍片了解骨折愈合等综合情况，以决定对内固定物的处理方案。尽早行手术治疗。

1.3.2 材料：不同型号VSD敷料，配套的具有分子阀门功能的生物半透性薄膜,负压吸引源，配套的接头及管子，市售双层管塑料手术吸引器头等。

1.3.3 方法：采用连续硬膜外麻醉，健侧卧位或仰卧位，常规消毒铺单，清创及扩创：首先用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、碘伏反复冲洗，切除窦道并扩创，清创炎性组织及失活组织，直至创面有少量渗血为止，利用不同型号刮匙对深部组织搔刮，尤其是接骨板及显露骨面周围彻底搔刮，再次用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠注射液、碘伏反复冲洗伤口，第一次清创一般不取出接骨板，根据伤口大小、形状对相应型号选择武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD敷料进行裁剪，填VSD敷料封闭创面，注意不留死腔，间断缝合皮肤边缘和材料边缘，接通负压源，用0.9%氯化钠注射液及75%乙醇清洁创面周围皮肤并擦干，将生物半透薄膜覆盖VSD敷料外面，使创面密闭，维持负压吸引状态，检查薄膜与皮肤的密闭状态，是否良好，如医用泡沫处于凹陷状态，说明密闭良好，否则密闭效果不好，需仔细检查，重新密闭，密闭无误后，用棉垫包扎伤口保护生物膜，用双止血钳夹闭VSD负压吸引管，回病房，将引流管连接至床头中心负压吸引，24h持续负压吸引，调整负压至16.67～60.00kPa，可见创面缩小，人工皮肤受压变瘪。7～10d后根据引流情况和敷料颜色改变拆除及更换VSD敷料，同样步骤清创，视内固定物取出对骨折稳定性是否影响等多方面因素决定是否用取出接骨板更换外固定架进一步治疗，同样再次应用VSD敷料，7～10d后拆除VSD敷料，如创面肉芽生长良好，无明显坏死组织及大量渗液，安装自制冲洗装置，将输血器管末端相应长度剪多个侧孔以做为进水管，将市售双层管塑料手术吸引器头剪取相应长度并分别留有侧孔做为出水管，经皮肤隧道将进水管及出水管放于伤口内，进水管处于高位，出水管位于低位，分别将两管与皮肤固定，注意将皮肤隧道口缝紧，然后紧密缝合伤口，用0.9%氯化钠注射液冲洗伤口，检查伤口是否漏液，如伤口密封良好，冲洗装置通畅，包扎伤口，回病房。如创面肉芽生长不佳，仍有坏死组织及大量渗液，则需要再次更换VSD敷料，直至创面肉芽生长良好，无明显坏死组织及大量渗液再安装自制冲洗装置。

1.3.4 术后处理：①应用VSD敷料后，将引流管连接至床头中心负压吸引，24h持续负压吸引，调整负压在16.67～60.00kPa，注意观察伤口是否处于负压状态，7～10d后根据引流情况和敷料颜色改变拆除及更换VSD敷料。②安装冲洗装置后：对照组每天用0.9%氯化钠注射液约2 000ml，治疗组应用洗必泰1 000ml、0.9%氯化钠注射液1000ml，24h持续匀速注入负压系统冲洗，1～2min后改为正常滴速，每天8h1次将进水管关闭，将出水管接负压吸引3～5min，负压16.67～60.00kPa，然后恢复正常冲洗，每间隔2～4h要快速冲洗2～3min，防止管道堵塞。冲洗数日后，如冲洗引流液为淡黄色或清亮透明，无血凝块及组织碎屑；体温正常3d以上，伤口局部无炎症反应，血常规白细胞正常，细菌培养阴性，拔出进水管并紧密缝合进水管皮肤孔，出水管接负压吸引源连续吸引，负压调整在16.67～20.00kPa，直至24h引流量少于10ml拔出出水管，2周伤口拆线。治疗期间，注意观察伤口敷料情况，及时更换敷料。③据药敏结果选用敏感抗生素治疗。④功能锻炼：术后第2天开始患肢肌肉等长收缩锻炼，同时进行相关关节的屈伸功能活动。

1.4 观察指标 观察2组引流1、2周后去除VSD刮取创面脓液周围组织行细菌培养转阴及患者需2次手术情况。观察2组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间、创面封闭时间及住院时间情况。并观察2组术后6个月Neer评分情况，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差；总分包括疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分[2]。

1.5 疗效标准 治愈：创面在14d内发生较大改善，不需要更换和使用敷料；显效：创伤部分皮肤存活较多，分泌物减少，开始有健康肉芽长出，处不断愈合状态；无效：创面感染无改善，分泌物增加，皮肤组织坏死，无健康肉芽生长，创面变大[4,5]。

2 结果

2.1 2组引流1、2周后创面细菌培养转阴及患者需2次手术情况比较 1周后治疗组创面细菌培养转阴率为78.13%，对照组创面细菌培养转阴率为46.88%，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2周后治疗组创面细菌培养转阴率为96.88%，对照组创面细菌培养转阴率为71.88%，治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组需要2次清创手术1例(3.13%)，对照组需要2次清创手术2例(6.25%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组引流1、2周后创面细菌培养转阴及患者需2次清创手术情况比较 n=32，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间及住院时间比较 治疗组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别骨折愈合时间(周)肉芽组织生长时间(d)创面封闭时间(d)住院时间(d)治疗组8.90±1.12*9.31±1.17*9.41±1.24*27.37±3.12*对照组12.12±1.2314.35±1.2418.70±1.1841.30±1.40

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者疗效比较 治疗组总有效率为96.88%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效比较 n=32,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组术后6个月Neer评分情况比较 治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后6个月Neer评分情况比较 n=32,例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

骨折内固定术后感染的治疗是骨科比较棘手的问题之一,也是临床上骨折术后常见并发症之一,对其治疗,以扩创、清创、引流是最基本的治疗措施,早期治疗方法是通过换药对伤口内坏死组织、分泌物、脓液等进行清除,但对于伤口较大、较深的病例,常规换药治疗则治愈率低，而且住院时间较长、换药的劳动量及患者的痛苦较大，常需要其他进一步治疗措施，传统的方法是持续冲洗疗法，但此方法不能够及时有效的清除坏死组织、肉芽组织生长缓慢、引流有限不彻底、引流管易于堵塞、冲洗引流时间较长等缺点，一般需3～4周以上的冲洗，引流区与外界呈开放或半开放状态时间长增加再感染机会[6]。

近年来对VSD治疗感染及软组织缺损的报道较多，疗效良好，其优点是：(1)是一种高效引流方法，能将引流区内的渗液、脓液和坏死组织及时地引流出体外，还可对骨髓腔内进行引流；(2)VSD装置中医用泡沫可以促进肉芽组织的生长，能缩短伤口Ⅱ期缝合的治疗周期；(3)引流管在医用泡沫材料内包裹，可防止引流管堵塞，保证了引流效果，透明的半透性粘贴膜随时观察伤口或创面的情况； (4)可以减少抗生素的应用及住院时间；(5)操作简单，病程较短，患者痛苦小[7-9]。但笔者在应用VSD装置时发现; (1)因深部感染伤口内形状不规则，区域广泛，致使VSD装置对伤口的吸引仍有小的盲区；(2) 深部感染伤口随经多次VSD装置治疗，仍会有渗液及分泌物形成，有时从缝合好的伤口渗出，造成伤口的延迟或不愈合；(3)VSD装置价格较贵，再加上多次手术的费用，在农村许多患者经济条件承受不了。鉴于以上情况，笔者结合传统冲洗疗法及现代VSD装置技术，自制和创造了上述改良封闭负压引流技术联合洗必泰冲洗治疗四肢骨折术后深部组织感染。本治疗方法特点：(1)利用VSD装置技术将引流区内的渗液、脓液和坏死组织及时地引流出体外，促进肉芽组织的生长；(2)利用传统冲洗疗法，对Ⅱ期缝合后的伤口内冲洗，及时引流出伤口内分泌液体，保证伤口的愈合；(3)利用市售双层管塑料手术吸引器头，制作有侧孔，作为出水管并辅以负压吸引，能及时吸出分泌物，而且可以防止引流管堵塞；(4)可以减少VSD装置应用次数，节省医疗费[10-13]。洗必泰为表面活性剂型杀菌剂，有广谱抑菌、杀菌作用，是很好的杀菌消毒药，对革兰阳性和阴性菌的抗菌作用强，其0.05%溶液适用于伤口冲洗和创面消毒，用洗必泰+0.9%氯化钠注射液冲洗创面杀菌、抑菌，控制细菌感染，阻止创面对毒素的重吸收，加快创面愈合[14,15]。改良封闭负压引流技术其操作简便,易于掌握、费用低廉、疗效肯定，联合洗必泰冲洗治疗四肢骨折术后深部组织感染一种新的治疗方法。

注意事项：(1)应彻底、多次清创，VSD装置不能替代清创；(2)改良封闭负压引流技术，出水管吸引压力不要太大，一般16.67～20kPa；(3)一定要用带有侧孔的双层管塑料手术吸引器头，做为出水管，防止负压吸引时堵塞；(4)拔除出水管时要用止血钳夹住管子，关闭负压，旋转拔管，防止断管；(5)此方法不适用于髓内针骨折内固定术后感染，因其髓腔及软组织感染范围广泛，往往需要扩髓、万古霉素链、VSD装置等综合方法治疗。

本研究结果表明，1、2周后治疗组创面细菌培养转阴率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组骨折愈合时间、肉芽组织生长时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组总有效率为96.88%，对照组总有效率为75.00%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后6个月Neer评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明改良封闭式负压吸引技术联合洗必泰冲洗对四肢骨折术后患者控制感染、促进伤口愈合疗效确切，并可促进骨折愈合，改善Neer评分情况。

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10.3969/j.issn.1002-738 6.2017.05.029 ·论著·

项目来源：廊坊市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：2016013048)

065500 河北省固安县人民医院骨科

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1002-7386(2017)05-0740-04

2016-09-13)