小儿危重病例评分联合D-二聚体和降钙素原检测对儿童感染病情的早期评判价值

隆维东 黄冬悦 刘锋 胡永军

小儿危重病例评分联合D-二聚体和降钙素原检测对儿童感染病情的早期评判价值

隆维东 黄冬悦 刘锋 胡永军

目的 小儿危重病例评分(PCIS)联合D-二聚体(D-D)及降钙素原(PCT)检测用于儿童感染病情的早期评判的价值。方法 选取ICU收治的感染性疾病重症患儿86例，根据PCIS结果分为危重组患儿43例(评分70～80)，极危重组患儿43例(评分低于70分)，对2组患者入院后24 h内血清PCT、D-D及PCIS评分比较。采用Pearson相关系数分析PCIS 与PCT及D-D之间关系，并对影响患儿死亡因素进行logistic回归分析，随访28 d预后，ROC曲线分析，PCIS 、PCT及D-D对预测28 d患儿生存情况。结果 极危重组患儿血清PCT 和D-D 水平明显高于危重组患儿(P<0.05)；血清PCT和D-D水平均与PCIS呈显著负相关(P<0.05)；Logistic回归分析显示PCT、D-D、PCIS均为影响患儿死亡的独立危险因素；PCT、D-D和PCIS预测患儿28d生存ROC曲线下面积为分别为0.875、0.872 及 0.863(P<0.01)。结论 儿童感染危重患者的血清PCT和D-D是判断病情预后的重要指标，联合使用小儿危重病例评分对预后判断具有指导意义。

小儿危重病例评分；D-二聚体；降钙素原；儿童感染

各种因素损伤，如缺氧缺血、感染、休克及创伤等均会引起儿童的全身炎性反应。部分患儿的病情进展快，短时间内会发生神经源性肺水肿及脑干脑炎等，从而导致死亡，使医患之间矛盾加剧[1,2]。采取准确、有效的指标对儿童感染病情程度早期判断，不仅及时有力的进行诊治，还可化解医患之间的矛盾。20世纪90年代，小儿危重病例评分法(PCIS)被应用在临床中，可较准确判断儿童的感染病情程度[3]。目前较广泛应用的临床指标有降钙素原(PCT)及D-二聚体(D-D)等，对早期识别和诊断儿童感染，提供治疗依据，起到指导作用[4]。本研究对重症感染患儿通过测定其血清PCT和D-D水平，联合使用PCIS综合分析用于儿童感染病情的早期评判和预后判断，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取简单随机抽样法选取2014年10月至2015年9月重庆市巴南区人民医院ICU收治的感染性疾病重症患儿86例作为研究对象，根据PCIS结果分为危重组患儿43例(评分70～80分)，极危重组患儿43例(评分低于70分)。患儿均符合中华医学会儿科学分会急救学组制定的儿科感染性诊疗标准。排除标准：(1)年龄低于28 d及大于14岁；(2)临床资料不全影响评分者。见表1。

表1 患儿一般资料比较 n=43

1.2 方法 患儿入院后第2天清晨8∶00左右，空腹(禁食8h以上)采集静脉血4～5ml，离心5min(2 500～3 000r/min)，取上清置入EP管中。采用酶联荧光分析法(ELFA)测定患儿血清PCT水平(法国生物梅里埃公司生产的仪器和试剂盒)，严格按照说明书操作步骤测量后，与标准曲线比较自动计算血清PCT浓度。免疫比浊法测定患儿血清D-D水平(日本第一化学药品株式会社生产的试剂盒及仪器配套标准)，按照说明书操作步骤操作，采用速率比浊计计算其水平值。

1.3 评价方法

1.3.1 入组患儿早上空腹，采集静脉血5ml，分离提取血清，血清PCT水平采用酶联荧光分析法定量测定，低于0.05ng/ml为正常；D-D水平采用免疫比浊法进行测定，低于280ng/ml为正常。

1.3.2 按1995 年中华医学会儿科学分会急诊学组和中华医学会急诊学分会儿科学组制定的草案[5]进行PCIS，标准：①非危重：评分>80分；②危重：评分70～80分；③极危重：评分<70分。

2 结果

2.1 2组患儿血清PCT和D-D水平及PCIS评分比较 危重组患儿PCT水平和D-D水平显著低于极危重组患儿；危重组PCIS评分显著高于极危重组患儿(P<0.01)。见表2。

组别PCT(ng/ml)D-D(ng/ml)PCIS(分)危重组 1.89±0.63323.83±26.3474.23±3.24极危重组9.34±0.67445.79±32.4563.72±3.23t值53.12019.13515.064P值<0.01<0.01<0.01

2.2 PCIS评分与血清PCT和D-D水平相关性分析 应用Pearson相关系数分析，PCIS评分与PCT和D-D水平均呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 PCIS评分与血清PCT和D-D水平相关性

2.3 对影响重症感染患儿死亡因素进行Logistic回归分析 以患儿死亡是否发生为自变量，性别、年龄、PCIS评分、PCT水平、D-D水平及白细胞数(WBC)为因变量，结果显示PCIS评分、PCT水平、D-D水平 (OR=2.327，OR=1.956，OR=1.326)是影响患儿死亡的独立危险因素(P=0.004，P=0.008，P=0.018)。见表4。

表4 影响重症感染患儿死亡因素进行Logistic回归分析

2.4PCIS评分、PCT水平及D-D水平ROC曲线分析PCIS评分诊断患儿感染病情的ROC曲线下面积为0.854(P=0.0001)，其临界值为71.6分，灵敏度为74.6%，特异度为86.5%；PCT水平诊断28d后患儿预后ROC曲线下面积为0.878(P=0.0001)，其临界值为2.47ng/ml时，灵敏度为89.5%，特异度为76.9%；D-D水平诊断28d后患儿预后ROC曲线下面积为0.869 (P=0.0001)，其临界值为413.63ng/ml时，灵敏度为83.5%，特异度为74.6%。见图1。

3 讨论

3.1 儿童感染疾病的现状 感染性疾病是儿科临床常见的重要疾病，其感染的病原菌有病毒、真菌、细菌、寄生虫及非典型病原等，以病毒和细菌最常见。外界的细菌或病毒经由感染的入口或儿童体表入口是进入患儿的循环系统后，在体内繁殖并随患儿的血流在全身播散，导致多个器官的急性感染，出现各种感染症状，严重威胁患儿生命[6,7]。其中脓毒性休克、脓毒症是儿童发生病死的常见原因，早期使用抗生素能明显减少死亡率。不同病原体导致的儿童感染，在早期普遍缺乏明显的临床表现和体征，所以鉴别难度较大，早期的儿童感染，特别是严重的细菌感染判断尤为重要[8]。

图1 PCIS评分、D-D水平及PCT水平ROC曲线分析

3.2 血清降钙素在儿童感染中的检测意义PCT属于降钙素前肽物质，通常在健康状态下儿童的体内外的含量低于0.2ng/ml。当儿童发生感染后，机体发生炎性反应，导致IL-6和TNF等炎性因子细胞被大量激活，其会诱导PCT的继发产生，并对炎性反应进行放大。患儿病情不断进展时，其含量快速升高，12h后达到峰值[9]，越是病情严重患儿其浓度含量越高，其与PPCIS评分呈负相关，这与本研究结果相一致。PCT半衰期相对较长，对其采用ELFA检测，可以简便准确的检测其浓度水平，检测时间一般在0.5h左右，所以可对儿童感染的早期诊断提供及时准确的依据[10]。

3.3 小儿危重病例评分对儿童感染病情的评断PCIS评分在20世纪90年代中期被制定出，其结合我国国情和国外方法，设定10项指标，从患儿的血压、呼吸、血酸碱度、心率、血红蛋白含量、血钠、血肌酐浓度、血钾、血氧饱和度及胃肠系统进行评分，每项最高10分。其具有操作简便，全面客观的优点，可反映儿童感染病情的程度、变化情况及治疗反应，当PCIS评分越低，病情越危重，儿童感染累及器官系统就越多，功能衰竭的发生率就越高；当经过数天治疗后PCIS评分未增高或更加低，则预示患儿的死亡风险增大，可提醒医务人员做好患儿预后的交代[11,12]。

3.4D-D检测在儿童感染早期评判的应用D-D是纤维蛋白经过纤溶酶水解后，产生的特异性产物最小的片段。在儿童健康状态下其体内含量低于280ng/ml，甚至检测不到。其不仅反映凝血酶的生成，还反映纤溶酶的活性[13]。当儿童发生感染时，各种炎性因子被释放，随着病情加重其释放量急剧增多，对血管内皮细胞产生损害，使其功能下降，进而儿童的凝血系统被激活，凝血因子被大量消耗，纤溶系统被抑制，患儿的血液处于高凝状态[14]。同时被激活的儿童全身凝血系统使其凝血机制失调，D-D水平增高，反过来又进一步加剧患儿的炎性反应，使毛细血管的通透性变高，继而造成多器官系统急性功能损害，功能衰竭率增大[15]。本研究结果显示，越是感染严重患儿其D-D水平越高，其PCIS评分越低，两者呈负相关。经logistic回归分析其与PCIS评分及PCT水平是影响患儿死亡的独立危险因素。

综上所述，多个生物标记共同评价联合PCIS评分对儿童感染病情的早期评判，可及时采取相应救治措施，提高患儿的生存率，本次研究受条件所限，还有待于进一步进行循证研究。

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Application value of pediatric critical illness scores combined with the detection of D-dimer and procalcitonin in early evaluation of the severity of pediatric infection condition

LONGWeidong*,HUANGDongyue,LIUFeng*,etal.

*DepartmentofClinicalLaboratory,People’sHospitalofBa’nanDistrict,Chongqing401320,China

Objective To investigate the early prediction and discriminant value of pediatric critical illness scores (PCIS) combined with the detection of D-dimer (D-D) and procalcitonin (PCT) for the severity of pediatric infection condition.Methods Eighty-six children patients with severe infectious disease who were treated in ICU of our hospital from October 2014 to September 2015 were enrolled in the study.According to pediatric critical cases scores (PCIS),these children patients were divided into critical case group (n=43,PCISscore:70～80),extremelycriticalcasegroup(n=43,PCISscore:under70points).ThePCIS,serumlevelsofD-DandPCTwereobservedandcomparedbetweentwogroups.ThecorrelationbetweenPCISandPCTaswellasD-DwasanalyzedbymeansofPearsoncorrelationcoefficientanalysis,moreover,theinfluencingfactorsonpatient’sdeathwereanalyzedbymeansofLogisticregressionanalysis.After28-dayfollow-up,ROCcurveanalysiswasusedtoanalyzethepredictionvalueofPCIS,D-DandPCTfor28-daysurvivalconditionofpatients.Results The serum levels of D-D and PCT in extremely critical case group were significantly higher than those in critical case group (P<0.05).TheserumlevelsofPCTandD-DwerenegativelycorrelatedtoPCIS(P<0.05).LogisticregressionanalysisshowedthatPCT,D-D,PCISwereindependentriskfactorsinfluencingpatient’sdeath.TheareaunderROCcurveofPCT,D-DandPCISinpredicting28-daysurvivalconditionofpatientswas0.875,0.872and0.863,respectively(P<0.01).Conclusion The serum levels of PCT and D-D in children patients with severe infection are important indexes to evaluate prognosis of disease condition,which combined with PCIS has important guidance significance to evaluate prognosis of patients.

pediatric critical cases scores; D-dimer; procalcitonin; children infection

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.016 ·论著·

401320 重庆市巴南区人民医院检验科(隆维东、刘锋)，骨科(胡永军)；四川大学华西第二医院检验科(黄冬悦)

胡永军，401320 重庆市巴南区人民医院骨科；

E-mail：3057521810@qq.com

R

A

1002-7386(2017)05-0701-03

2016-10-23)