成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者分级救护的组织与实施

金润女，缪 羽，温慧敏， 范军华，洪原城

·医院管理·

成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者分级救护的组织与实施

金润女，缪 羽，温慧敏， 范军华，洪原城

目的 探讨成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者的救护方法及效果。 方法 针对2016年3月救治的发烟罐烟雾吸入性损伤60例患者临床特点，按病情轻重缓急分为4级(Ⅰ级特重3例、Ⅱ级重度2例、 Ⅲ级中度10例、Ⅳ级轻度45例)，采取分级救护方法，即成立分级救护小组，分级分区收容患者，分级调配护理人力，落实分级救护重点及措施。结果 3例特重患者中1 例抢救无效死亡；2例患者病情好转出院，2例重度患者病情好转出院，上述5例患者均发生不同程度气道狭窄及肺纤维化等后遗症。10例中度患者10～15 d治愈出院，无后遗症。45例轻度患者经门诊短期治疗后完全康复。 结论 分级救护能有效提高成批吸入性损伤患者救护效率，提高救治成功率。

发烟罐烟雾；吸入性损伤；分级；重症救护

发烟罐烟雾吸入性损伤是发烟罐烟雾中的主要成分六氯乙烷铝粉、氧化锌等燃烧后释放的有毒害气体引起的吸入性损伤，在密闭的环境中，暴露在高浓度的六氯乙烷烟雾下可能会造成呼吸道黏膜及肺损伤，导致呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，甚至死亡[1-2]。批量伤员的救护较个体伤员复杂多样，需精心组织指挥各系统协调一致，迅速有效[3]。发烟罐烟雾吸入性损伤患者的救治在国内外报道较少，其发病机制尚不明确。我院于2016年3月19日救治了一批发烟罐烟雾吸入性损伤患者，通过成立专项救护团队，按病情轻重缓急，实施分级救护，取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

本批患者60例，均为男性，依据吸人性损伤的临床分度标准[4]，将患者分为特重度3 例(病情呈进行性加重)，重度2 例，中度10 例，轻度45 例。患者发病前身体健康，无基础性疾病。①特重度患者：主要表现为阵发性干咳、胸痛、呼吸困难、ARDS等，动脉血气分析为呈缺氧状态(PaO2<60 mmHg)，胸部CT检查示双肺广泛斑片影、肺大泡、双侧胸腔积液,气管镜检查可见气管及支气管黏膜广泛水肿、出血、溃烂、坏死、脱落。②重度患者：临床表现为阵发性干咳、胸闷、气喘、呼吸困难及ARDS，动脉血气分析为轻度缺氧状态(PaO260～80 mmHg)，胸部CT检查示双肺斑片影及双侧胸腔少量积液，气管镜检查可见气管及支气管黏膜水肿、出血、溃烂。③中度患者：出现不同程度咽喉灼痛、刺激性干咳、胸闷、气喘、呼吸困难等症状，动脉血气分析正常，胸部CT检查可见肺部絮状及斑片影，气管镜检查可见咽喉、声带及气管黏膜充血、水肿。④轻度患者：症状不明显或仅有轻度干咳及胸闷，肺部CT 、血气分析及血常规等检查指标均未见异常。

2 分级救护的组织

2.1 成立救护小组 成立专项救治组，组长为院长，成员包括急诊科、重症医学科、呼吸内科、烧伤科、放射科、器材科等多学科医护人员；分为4个救护小组(危重抢救组、重症监护组、中度治疗组、轻度观察组)。紧急召开专项救护会议，接诊时依据患者临床症状、体征及胸部CT等，判断病情轻重缓急，并结合本批吸入性损伤患者的特点及难点，展开分析、讨论，达成共识，制定分级救护方案。

2.2 分级分区收容患者 依据患者病情严重程度，并参考美国呼吸治疗协会(AARC)临床实践指南[5]，吸入性损伤诊断与治疗[6]及早期预警评分(EWS)[7]，进行综合评估，将患者分为4个救护等级(Ⅰ级特重、Ⅱ级重度、 Ⅲ级中度、Ⅳ级轻度)，并根据不同级别患者救护需求，实施分级救护，分区收治。Ⅰ级特重患者于重症医学科救护，Ⅱ级重度患者于呼吸重症监护室(RICU)救治，Ⅲ级中度患者收住呼吸专科病房治疗，Ⅳ级轻度患者呼吸专科门诊治疗、观察。

2.3 分级调配人力资源 工作量与疾病种类、疾病严重程度及稳定性、患者自理能力及配合程度等相关[8]。根据本批患者救护特点，合理调配人力资源：①3例Ⅰ级特重患者由高年资、责任心强、经验丰富的重症医学科主治医师及护师负责，医师、护师、患者比例为1∶3∶1；3例患者均行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗，并由1名ECMO技师全程监管，3名知名专家全程指导。②2例Ⅱ级重度患者由1名主治医师负责，护师与患者比例为2∶1，1名呼吸科专家跟踪指导。③10例Ⅲ级中度患者由3名呼吸内科护师专人管理，护士与患者比例为1∶5。④45例Ⅳ级轻度患者由1名主治医师及1名护师负责门诊治疗、观察，指导康复训练。

2.4 实施分级救护措施

2.4.1 Ⅰ级特重患者救护 重点是抢救生命、呼吸支持。主要措施：①建立2条以上静脉通道，及时静脉补液及治疗，大剂量甲基强的松龙320 mg/d突击疗法控制肺部病变，严密观察用药不良反应。②保护气道黏膜，早期行气管切开术，予呼吸机辅助呼吸，采用保护性通气肺复张策略，减少机械性肺损伤，导管固定不宜过紧，采用气囊下可吸痰装置，气囊压力不宜过大，避免黏膜进一步受损。③预防呼吸机相关性肺炎，加强气道湿化，硫酸特布他林、布地奈德混悬液各2 mL+ 盐酸氨溴索30 mg持续雾化吸入， 2.5%碳酸氢钠液冲洗口腔1次/8 h；使用一次性呼吸机管路，每周更换，及时倾倒积水瓶，防止管路积水逆流。④ECMO的护理，3例患者均采用ECMO治疗7～15 d，严密做好灌注量、抗凝、管道及氧合器等ECMO系统监测、机械通气各指标监测及生命体征监测，严防出血、溶血、栓塞、感染及多器官功能衰竭等并发症。⑤做好体位管理，维持气道通畅，预防并发症。3例患者均发生气胸、纵隔气肿，给予平卧与俯卧位交替进行，每4～6 h翻身一次。⑥配合医师行气管镜下检查、治疗，给予地塞米松5 mg气管内灌注，气管镜下取出坏死脱落组织，将脱落组织送细菌培养。⑦加强营养、保护消化道黏膜，采用肠造瘘进行肠内营养，每日给予肠内营养乳剂瑞能(TPF-T)及混悬液SP(百普力)约1000～1500 mL，加果汁及高蛋白混合液各1000 ml。避免留置鼻胃管致食管、胃肠黏膜受损、粘连及坏死，预防食管、气管瘘等并发症发生。⑧保护性隔离措施，收住层流病房，保持温度20～22 ℃、湿度60%～70%，地面及桌面含氯消毒剂擦试3次/d，空气消毒3次/d，严格执行手卫生，杜绝探视人员，预防呼吸道感染。

2.4.2 Ⅱ级重度患者救护 重点是维持有效呼吸，对症处置。主要措施：①维持有效呼吸，收住RICU，给予无创呼吸机辅助呼吸，其中1例患者因不耐受，改为间断使用无创呼吸机，面罩吸氧，氧流量前1周内6～8 L/min，病情稳定后，调整为4～6 L/min。②加强气道管理，给予特布他林及布地奈德各2 mL、盐酸氨溴索30 mg行雾化吸入1次/4 h。③建立2条以上静脉通道，及时静脉补液及药物治疗，应用大剂量甲强龙160 mg/d控制肺部病变，严密观察药物不良反应。④严密观察病情，预防并发症，其中1例胸闷，呼吸困难加重，胸部CT检查示双侧气胸，给予充分镇痛、镇静，调整无创呼吸机参数，降低呼气未正压，给予胸腔穿刺行胸腔闭式引流排气，加强胸腔闭式引流护理，协助患侧卧位，保持大便通畅等处置，患者病情缓解。⑤促进气道黏膜愈合，重组人表皮生长因子5万单位喷雾吸入气道。⑥加强饮食管理，给予高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，6餐/d，少量多餐，避免食用煎、炸、烤及粗、硬的食物。⑦做好心理疏导，定期(每周)及不定期(病情变化或发现不良情绪时)心理评估，针对患者心理状态，进行心理护理，消除紧张、恐惧心理。

2.4.3 Ⅲ级中度患者救护 重点是保护气道，促进康复。主要措施：收住呼吸内科普通病房，鼻导管吸氧，氧流量为3～4 L/min，氧化雾化吸入1次/6 h，5～10 min/次，雾化前后清洗口面部及漱口，避免局部激素残留；做好气管镜围检查期护理；饮食以高蛋白、高维生素、易消化的软食为主。及时评估患者心理状态，进行心理疏导，消除紧张、恐惧心理。经上述护理，10例患者于10～15 d治愈出院，无并发症，继续吹气球训练，3次/d，5 min/次，每周复查肺功能。

2.4.4 Ⅳ级轻度患者救护 重点是病情观察，康复训练。主要护理措施：给予雾化吸入3次/d；保护口咽部黏膜，避免食用生硬、油炸、辣椒等刺激性食物；避免着凉，预防感冒，增强免疫力。呼吸功能训练，吹气球训练3次/d， 10 min/次，坚持做呼吸操，扩胸运动3次/d，10 min/次，坚持健走(以不喘息为宜)2次/d，20 min/次。定期门诊复查肺功能及气管镜检查。

3 救治结果

60例发烟罐烟雾吸入性损伤患者，通过分级救护：3例特重患者中1例因多器官功能衰竭并发气道大咯血抢救无效死亡；2例病情好转于入院110 d后出院，后期均发生重度气道黏膜瘢痕增生、气道狭窄及中度肺纤维化等后遗症。2例重度患者均病情好转于入院70 d后出院，后期发生轻度气道黏膜瘢痕增生及轻度肺纤维化等后遗症。10例中度患者于入院10～15 d后治愈出院，无后遗症。45例轻度患者经门诊治疗，观察7～10 d后完全康复。

4 讨 论

4.1 成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者救护的特点与难点 发烟罐中毒是主要成分为六氯乙烷铝粉、氧化锌等燃烧后释放的有毒害气体引起的吸入性肺损伤[1]。主要发生在声门、气管和肺实质区域中，出现不同程度的气道黏膜损伤、水肿、出血、渗出及黏膜坏死、脱落，小气道及肺泡穿孔，纵隔气肿等病理改变；气道和肺上皮细胞的损伤，黏膜脱落，形成黏膜栓塞和管型，造成呼吸道阻塞和空气滞留，并损伤肺表面活性物质及防御功能，导致气体交换发生障碍，发生ARDS及呼吸衰竭[6]。本批患者发病机制复杂，有毒有害气体中毒机制不明确，伤员多，时间集中，病情复杂，病死率高；医疗条件有限，医院人力、物质供需矛盾，专业救护人员相对数量不足。

4.2 分级分区救护的意义 ①有利于及早评估、识别各级患者病情变化及安全隐患，以便采取相应措施，为有效抢救患者赢得宝贵时间。②可科学、合理的分配有限的医疗资源，将最先进的仪器、设备，最充裕的人力资源及最精锐的医护团队，集中调配到危重患者救护中去，从而满足不同病情患者的治疗需求，发挥最大的医疗及社会效益。③有利于规范救护流程，明确质量标准；有利于管理者及专家床边重点指导、督查，有利于培养优秀人才，降低住院费用及人力成本。④有利于重症患者统一管理，提供保护性隔离环境，降低呼吸道交叉感染发生率等，提高救治成功率。⑤减轻危重患者对中、轻度患者的心理影响，降低情绪干扰，提高治疗积极性，创建和谐的护患关系，提高满意率[9-10]。

4.3 分级救护效果分析 从救治结果可见，分级救护可提高成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者救治成功率，减少并发症发生率，提高工作效率及患者满意率，达到较满意的效果。分级救护是以患者病情轻、重、缓、急为依据，实施分级、分区救护方案，通过成立专项救治团队，协调、整合区域内医疗资源，统一指挥，科学编组，合理分配，分工协作，分流救治，使所有患者都能得到及时、有效的专业化救治，达到及时、准确、有效的救护效果，从而提高救治水平，降低成批伤员医疗风险。

[1] 李慎江,郑立广,李常城,等. 六氯乙烷吸入性肺损伤CT首次检查时间探讨[J].医疗卫生装备,2013,34(11): 74-76.

[2] Restrepo RD，Walsh BK．Humidification during invasiveand noninvasive mechanical ventilation：2012[J]．Respir Care，2012，57(5)：782-788.

[3] 王慧娟,聂时南,王 红,等.批量伤员救治绿色通道的建立与实施[J].医学研究生学报,2009,22(7):745-749.

[4] 杨宗城．烧伤治疗学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2006：360.

[5] Strickland SL，Rubin BK，Drescher GS，etal．AARC clinicalpractice guideline：effectiveness of nonpharmacologic airwayclearance therapies in hospitalized patients[J]．Respir Care，2013，58(12)：2187-2193.

[6] 贾赤宇,邱亚斌,常春娟,等.吸入性损伤的诊断与治疗(续一) [J].中华损伤与修复杂志,2010,5(3):410-411.

[7] 冯海丽. 早期预警评分在ICU护理工作中的应用[J].中华护理杂志,2011, 46(10):1029-1031.

[8] 刘新平,谢 虹,陶方萍,等.重症监护病房分级监护研究进展[J].护理学杂志,2010,25(21):95-97.

[9] 张爱琴,江方正,孙 琳,等.专项技术系统管理在重度爆炸伤员批量救护中的应用[J].医学研究生学报,2016,29(7):745-748.

[10] 叶向红,彭南海,李维勤,等.ICU护士分级管理的实践与效果[J].医学研究生学报,2010,23(7):754-757.

(本文编辑:刘玉巧)

362000泉州, 解放军第180医院呼吸内科

洪原城，E-mail:qzHongyuancheng@126.com

金润女，缪 羽，温慧敏，等.成批发烟罐烟雾吸入性损伤患者分级救护的组织与实施[J].东南国防医药，2017,19(3): 321-323.

R45

A

1672-271X(2017)03-0321-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.026

2017-02-01;

2017-03-29)