360份住院临床医嘱评价分析

严寓均 董乃清 刘秀坤 杨荣荣

（1.徐州矿务集团总医院药学部，江苏徐州 221006；2.徐州医科大学附属医院药学部，江苏徐州 221002）

静脉用药治疗在临床上占比很大。临床医生和护士对于静脉用药的配伍方面、一些药物之间相互作用、PH酸碱性、配伍禁忌、用法用量、药物稳定性等方面的知识，也有欠缺。护士配药时多依据医师开具的医嘱，及平时积累下来的配药习惯和经验。而非常根据药物之间药物本身的特点来对待。医嘱点评是临床药师利用自己所掌握的药学知识，根据临床积累知识有效的减少用药错误发生率。更重要的是宣传合理用药的理念，提高医、药、护、患合理用药的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

徐州矿务集团总医院处方、医嘱点评小组抽取2016年7月—2017年6月在架医嘱，每月30份，共360份。

1.2 方法

医嘱点评的专家组主要有医务处、药学部、感染科相关各临床科室的负责人组成。具体点评工作是有临床药学室和药学部的一线药师负责。点评依据和标准参照、按照卫办医政发[2011]56号文件，卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知。点评依据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《中华人民共和国药典临床用药须知》[3]、《新编药物学》[4]、《抗菌药物临床应用指导原则》[5]及药品说明书等提供的信息对处方、医嘱的用药指征、联合用药、给药频次、给药剂量、平均用药品种等项目进行点评。

2 结果与讨论

2.1 不符合《抗菌药物临床应用指导原则》

（1）左眼老年性白内障，行“左眼白内障超乳摘除拌人工晶体一期植入术”。临床开具：0.9%NS 250 mL+克林霉素注射液1.2 g/iv gtt /qd×3，术后使用。根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》白内障等清洁手术可能的污染菌为“金黄色葡萄球菌”，在眼科围手术期预防应用中抗菌药物的选择：应在眼科手术前一天开始局部应用抗菌药物（妥布霉素或左氧氟沙星）滴眼液。术后预防使用克林霉素注射液1.2 g qd静滴3 d。存在问题：原则上无需全身使用抗菌药，选择药物不合理，疗程过长，给药时机不合理。

（2）诊断为：宫颈息肉，行“子宫颈环形电切术”，属于Ⅱ类污染切口，有预防用药指征。临床开具：0.9%NS 250 mL+注射用头孢西丁4.0 g/ iv gtt /qd×3，术后使用。根据2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》“子宫颈环形电切术”手术可能的污染菌为“革兰阴性杆菌”、“肠球菌属”、“B组链球菌”、“厌氧菌”，在围手术期预防应用中抗菌药物的选择：“头霉素类”是合理的，该医嘱不合理处：给药时机不合理、用药频次不合理。根据《抗菌药物临床应用指导原则》中规定了抗菌药物在围手术期预防应用的时机一般应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药；根据β-内酰胺类的药代动力学特点，注射用头孢西丁属于时间依赖性抗菌药物，一日多次给药，才能维持血药浓度，起到抗菌药物的抗菌作用。各手术科室医生应注意进一步提高围术期预防抗菌药物使用的合理性。

抗菌药物用药频次，应在有效剂量内应该减少给药剂量增加给药次数。日剂量一次给与的浓度高也会增加药物的不良反应，特别值得重视的是不但会降低抗菌药物的疗效，而且会增加耐药性。

2.2 用量不适宜

（1）诊断为脑梗死 高血压3级。开具NS 100ml+ 160 mg/iv gtt qd×12 d。根据奥扎格雷钠注射液说明书及相关资料：奥扎格雷钠注射液成人80 mg溶于溶媒，一日两次。该医嘱奥扎格雷钠注射液单次剂量过大，且患者还患高血压3级病史，更要严格按照说明书用药，保证用药安全。奥扎格雷钠注射液警示语中指出，对本品过敏者禁用；脑出血或脑梗塞并出血者禁用；有严重心、肺、肝、肾功能不全者禁用；有血液病或有出血倾向者禁用；严重高血压者禁用本品。

（2）冠心病，肺部感染，使用琥乙红霉素颗粒0.1×12包/合，一包，一日三次。根据琥乙红霉素颗粒说明书：成人口服，每次5包，一日三次。单次剂量小，不能达到有效治疗需要的血药浓度。应严格按照说明书规定的用法用量用药，保证用药有效、安全。

2.3 浓度不适宜

（1）诊断为单纯性肾囊肿，开具乳酸钠林格注射液500 mL+复合磷酸氢钾注射液4 mL/iv gtt qd。根据复合磷酸氢钾注射液说明书中用法用量：复合磷酸氢钾注射液稀释200倍以上，供静滴。高浓度下会引起局部血磷含量过高，可出现高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛、胃肠道不适等不良反应。本品与含钙注射剂乳酸钠林格注射液配伍易析出沉淀。此医嘱属于用法用量、配伍不适宜。故在应用本品时，应严格按照说明书要求使用，保证用药安全。

（2）诊断为急性上呼吸道感染伴附加囊肿，开具生理盐水注射液100 mL+注射用万古霉素1000 mg/iv gtt q12 d。根据注射用万古霉素说明书及北京医疗机构处方点评指南：注射用万古霉素500 mg必须至少用100 mL稀释溶媒，供静滴。此医嘱1000 mg注射用万古霉素至少需要200 mL溶媒。该医嘱属于用法用量中药物浓度偏高。易增加不良反应发生率。故在应用本品时，应严格按照说明书要求使用。

2.4 溶媒不适宜

诊断为脑梗死，开具5%葡萄糖250 mL+注射用骨肽100 mg/iv gtt qd，溶媒不适宜，根据注射用骨肽说明书，50～100 mg，溶于250 mL生理盐水。另文献提及注射用骨肽溶于5%葡萄糖较生理盐水，微粒增加。故在应用本品时，应严格按照说明书要求使用。

溶媒选择不当。经常会发生理化性质的改变，造成所配的溶液不稳定，有的甚至会发生混浊、沉淀、颜色改变、药效也会改变，从而影响静脉输液的质量安全。药物不能发挥有效的作用。

2.5 配伍禁忌

（1）诊断为恶性腹水、糖尿病，开具混合糖电解质注射液500 mL+复合磷酸氢钾注射液2 mL+注射用12种复合维生素1支/iv gtt qd。根据应用检索及药物配伍有关资料：混合糖电解质注射液+复合磷酸氢钾注射液静脉滴注存在配伍禁忌。混合糖电解质注射液与磷酸根离子，易出现沉淀反应，放置时间越长，不溶性微粒越多，易增加不良反应发生率。故在应用本品时，应注意药物之间的配伍禁忌。

（2）诊断为面部挫裂伤，开具0.9%氯化钠注射液500 mL+地塞米松10 mL+氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/iv gtt qd。根据400种药物配伍应用检索表及有关资料：地塞米松与酚磺乙胺静脉滴注存在配伍禁忌。两药配伍，易出现变色反应。易增加不良反应发生率。故在应用本品时，应注意药物之间的配伍禁忌。

2.6 中成药注射剂单次剂量偏大

（1）诊断为胰头癌，开具0.9%氯化钠注射液100 mL+苦黄注射液30 mL/iv gtt qd。根据苦黄注射液说明书的要求，静脉滴注可用5%或10%的葡萄糖注射液稀释，每500 mL葡萄糖注射液最多可稀释本品60 mL，一次10～60 mL。此医嘱问题一，30 mL苦黄注射液至少需要250 mL溶媒。该医嘱属于用法用量中药物浓度偏高，易增加不良反应发生率。问题二，溶媒选择不适宜。

（2）诊断为右股骨下端骨折、右下肢深静脉血栓形成，氯化钠注射液250 mL+红花注射液60 mL/iv gtt qd，单次剂量偏大。根据红花注射液说明书、应用检索及药物配伍有关资料：红花注射液的用量为5～20 mL，超剂量使用会导致稀释后不溶性微粒增加且超出中国药典的规定，易增加不良反应发生率。国家药品不良反应监测中心在2013年通报要求，警惕红花注射液的严重不良反应，其不合理使用主要表现为超剂量使用。

（3）脑梗死，高血压3级，使用5%GS 500 mL+天麻素注射液0.8 g/iv gtt/qd×4。根据天麻素注射液说明书：静脉滴注一次/d，每次0.6 g。对于中草药注射剂，应严格按照说明书规定的用法用量用药。

中成药注射剂单次剂量偏大，要引起临床重视。浓度过高不仅会增加毒副作用，同时还会增加血管的刺激导致患者静脉炎的发生。浓度偏低后，会使药物本身的性质不稳定，并影响药物本身的性质。

2.7 用法用量不适宜

（1）诊断为短暂性脑出血发作，处方为生理盐水250 mL+盐酸法舒地尔注射液60 mg/iv gtt qd×10 d。根据盐酸法舒地尔注射液说明书、应用检索及药物配伍有关资料建议的用法用量：盐酸法舒地尔注射液30 mg，每日2～3次溶于100 mL生理盐水或葡萄糖溶媒，每次静滴30 min。药物动力性：以本品0.2 mg/kg及0.4 mg/kg，静脉内持续给药时，给药结束后的消失半衰期约为15min。AUC及最高血药浓度，伴随给药量增大而增加。应根据说明书用药。

（2）诊断为腹膜低分化癌化疗后、肺间质纤维化，患者有感染，使用头孢呋辛5.0/qd，根据头孢类药代动力学特点，头孢类属于时间依赖性抗菌药物，一日多次给药，才能维持血药浓度。起到抗菌药物的抗菌作用。应严格按照说明书用药。

（3）结肠阑尾粘液腺瘤术后、化疗后、患者有感染，使用头孢呋辛5.0/qd，根据头孢类药代动力学特点，头孢类属于时间依赖性抗菌药物，一日多次给药，才能维持血药浓度[7]，起到抗菌药物的抗菌作用。

3 讨论与结论

药品超说明书用药所占的比例越来越多。超过用法用量的剂量后，自然会增加不良反应，剂量过低又达不到治疗的疗效。其实临床上的医生经常在这方面认识有误区，他觉得随意增大剂量会增加疗效，这个是没有循证医学的依据的反而会增加他的毒性和不良反应的发生。药师应该加强处方、医嘱的点评，及时和临床医师、护士沟通采取。在医院医务处相关职能部门共同配合下能够使医嘱和处方点评，更有价值，更有利于临床合理用药，更加能够保障用药的安全、有效。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].北京：人民卫生出版社，2007：18.

[2] 卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[S].北京：人民卫生出版社，2010：28.

[3] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：56.

[4] 陈新谦，金有豫.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：299.

[5] 卫生部国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京：人民卫生出版社，2004：74.

[6] 李运景，刑洁，陈文娟.时间依赖性抗菌药物与浓度依赖性抗菌药物给药方案的优化[J].中国现代药物应用，2008，2（24）：72.