意识模糊评估法在ICU谵妄早期评估及干预中的应用研究

邵亚娣 朱建华 林郁青

(浙江省宁波市第一医院重症医学科，宁波 浙江 315010)

意识模糊评估法在ICU谵妄早期评估及干预中的应用研究

邵亚娣 朱建华 林郁青

(浙江省宁波市第一医院重症医学科，宁波 浙江 315010)

目的 探讨ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)在ICU患者谵妄早期评估筛查及干预中的应用效果。方法 选择2015年3-12月收治的361例ICU患者作为观察组，2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作为对照组，对照组实施临床常规观察，观察组在对照组的基础上采用CAM-ICU行早期评估与干预，观察两组患者谵妄的早期筛出率、躁动型谵妄发生率、意外拔管率、机械通气时间及ICU停留时间。结果 谵妄的早期筛出率、躁动型谵妄发生率、意外拔管率、机械通气时间及ICU停留时间，观察组分别为36.57%、3.79%、0%和(8.02±3.15)d、(7.90±2.79) d；对照组分别为26.42%、28.57%、9.82%和(9.69±2.90)d 、 (15.61±5.76) d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CAM-ICU能提高谵妄的早期筛出率，从而降低ICU患者谵妄的发生率，值得在护理实际工作中推广使用。

意识模糊评估法； ICU； 谵妄； 护理干预

CAM-ICU; ICU; Delirium; Nursing intervention

谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、意识模糊或思维紊乱[1]，在ICU发生率较高，尤其是机械通气患者，其谵妄发生率高达80%，导致患者住院时间延长、医疗费用增加、病死率增高等严重后果[2]。因此，护士能否进行谵妄的早期识别与干预对ICU患者意义重大。2013年美国ICU镇痛躁动谵妄指南建议，应重视ICU患者谵妄的早期预防。但ICU护士常忙于患者生理功能紊乱方面的临床护理，对谵妄早期识别与干预的重视度不够[3]。ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是一种使用简单快速、信效度较好的ICU谵妄评估工具[4]。本研究采用CAM-ICU评估表对ICU 危重症患者进行谵妄早期评估监测与干预，减少了ICU患者谵妄的发生，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用历史对照法，便利选择2015年3-12月收治的361例ICU患者作为观察组；回顾分析2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作为对照组。入选标准：预计在ICU住院时间在24 h以上者；患者或家属获得知情同意。排除标准：(1)生命体征不稳定，预计24 h内无法存活。(2)不能对刺激做出任何反应的患者，即意识持续处于昏迷状态或Richmond躁动镇静评分量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)评分为-4～-5分，深度抑制并持续3 d以上者。(3)有严重痴呆、精神疾患，可能造成谵妄假阳性结果或无法有效沟通的患者。其中，观察组患者年龄(75.3±14.6)岁，急性生理和慢性健康状态评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)(15.1±4.7)分；对照组患者年龄(74.1±12.1)岁，APACHEⅡ为(15.8±6.1)分，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 评估工具

1.2.1.1 CAM-ICU 2001年由Ely教授等[5-6]专门为评估ICU患者，尤其是气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计。中文版CAM-ICU[7]从意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识清晰度改变4个方面进行评估，灵敏度和特异度分别为100%和94.20%[8]，测量者间信度为0.79～0.96。CAM-ICU应用简单、准确、方便，评估时间平均为2 min，被认为是诊断ICU谵妄的“金标准”。CAM-ICU具体的评估流程图，见图1。

图1 CAM-ICU评估流程图

1.2.1.2 RASS 用于评估患者的躁动-镇静水平，得分范围+4分～-5分，0分表示清醒状态且平静，+1分表示烦躁不安，+2分为躁动不安，+3分为非常躁动不安，+4分为攻击行为，-1分为昏昏欲睡，-2分为轻度镇静，-3分为中度镇静，-4～-5分为深度镇静和不可叫醒，见表1。

表1 Richmond躁动-镇静评分量表

1.2.2 评估方法

1.2.2.1 观察组 应用CAM-ICU评估流程图对患者进行评估(每8 h 1次),将CAM-ICU各特征评分记录在特别护理记录单中，选择“阳性”、“阴性”或“无法评估”来记录。一旦确认患者CAM-ICU评估阳性，不管是否出现谵妄的临床症状，即认为有谵妄存在。先评估患者的意识状态,即RASS评分为- 5～- 4分，表示患者处于深度抑制，暂缓CAM-ICU评估，记录为“无法评估”，复评3 d仍深度抑制,则剔除该病例；对于RASS在-4分以上的患者,继续CAM-ICU的评估,在评估谵妄的过程中，按照特征顺序，依次判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维紊乱及意识清晰度的改变[6-7]。CAM-ICU阳性的判断:特征1和2均为阳性,加上特征3或4阳性,表示谵妄存在。

1.2.2.2 对照组 未使用CAM-ICU评估工具，在临床监护过程中通过观察，发现患者出现行为动作障碍、智力障碍、多言多语，或胡乱言语、情感障碍等一系列症状，同时伴有睡眠质量差、失眠多梦、身体头背区域疼痛等ICU综合征等临床表现，则认为有谵妄存在[9]。两组患者一旦确认谵妄存在，即给予相应的药物和非药物的干预措施。

1.2.2.3 评价指标 (1)比较两组患者谵妄的早期筛出率。(2)CAM-ICU评估阳性而尚未出现谵妄临床症状的患者人数占总人数的百分比。(3)两组患者躁动型谵妄(烦躁不安，言语错乱，幻听或幻视，甚至有攻击行为等表现)发生率。(4)两组患者由谵妄导致的意外拔管发生率。(5)两组患者机械通气时间。(6)两组患者ICU停留时间。

2 结果

2.1 两组患者谵妄早期筛出率、躁动型谵妄发生率及意外拔管率比较 见表2。

表2 两组患者谵妄早期筛出率、躁动型谵妄发生率及意外拔管率比较 例(%)

2.2 两组谵妄患者机械通气及ICU停留时间比较 见表3。

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3 讨论

由于缺乏可供ICU护士使用的谵妄评估工具，66%～84%的ICU谵妄患者没有得到及时的发现，致使危重患者发生谵妄后出现肺梗塞、医源性肺炎、误吸等并发症的发生率大大增加，在ICU的停留时间、总住院时间、死亡率及住院费用的支出显著增加[10]。近年来，越来越多的ICU医护人员开始重视对ICU谵妄的管理，使用有效的谵妄评估工具对危重患者的谵妄状态进行早期的评估和干预处理，以有效降低ICU谵妄的发生率[11]。本研究结果显示，2015年2月前ICU的谵妄诊断没有使用合适的谵妄评分工具，仅仅通过护理人员的观察，以患者的临床症状和表现来确认谵妄的存在，因此大量预后较差的安静型谵妄患者无法被早期识别，确认谵妄时大部分的患者往往已经出现明显的ICU综合征表现，还有部分患者甚至出现躁动、狂躁、胡言乱语、攻击行为等躁动型谵妄的时候才被确认。表2显示，对照组发生躁动型谵妄的发生率为28.57%，后续虽然积极采取干预措施，但从疗效上显示(机械通气时间、ICU停留时间以及意外拔管率)明显不及观察组；2015年2月使用CAM-ICU评估表后，对入科患者常规进行逐条早期谵妄评分，谵妄的早期筛出率为36.57%，高于实施前，而且一旦确认谵妄存在，不管患者是否出现明显的谵妄临床表现，均予以早期干预。结果显示：观察组在机械通气时间、ICU停留时间均低于对照组，疗效显著，两组差异有统计学意义(P<0.05)，且降低并控制了由谵妄引发的意外拔管率。

综上所述，CAM-ICU对谵妄的早期评估诊断与干预，对降低、减少ICU谵妄的发生率及改善ICU谵妄的预后意义重大，在临床实际工作中应积极推广使用。

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邵亚娣(1968-)，女，浙江宁波，本科，主任护师，护士长，研究方向：重症护理

R472.2,R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.018

2016-07-05)