多模式保温对精准肝切除术患者术中低体温的预防作用

刘才堂

(中山大学附属东华医院，广东东莞523110)

多模式保温对精准肝切除术患者术中低体温的预防作用

刘才堂

(中山大学附属东华医院，广东东莞523110)

目的 探讨多模式保温对精准肝切除术患者术中低体温的预防作用。方法 选择择期行精准肝切除术的患者56例，随机分为A、B组各28例。两组麻醉方法一致。A组入室后给予常规保温；B组在常规保温基础上采用多模式保温，入室后将室温调至25～26 ℃，术中加医用升温毯对床垫进行预热，术中维持40 ℃左右；同时使用充气式升温毯覆盖下半身，并维持体温37～38 ℃；术前将输注液体加温至37 ℃，术中使用预热至37 ℃的生理盐水冲洗切口。记录两组术中出血量、苏醒时间、PACU停留时间；记录两组在PACU期间发生的不良反应及并发症；于麻醉诱导前(T1)、麻醉后1 h(T2)、术毕(T3)、离开PACU前5 min(T4)，行血气分析，比较两组pH值、碱剩余和乳酸水平。结果 两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组苏醒时间、PACU停留时间较A组缩短(P均<0.05)。B组低体温及恶心呕吐、寒颤、躁动发生率低于A组(P均<0.05)。与A组比较，T4时点B组的pH值升高，T3、T4时点碱剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。结论 多模式保温可有效预防精准肝切除术中低体温的发生，且能促进患者术后麻醉恢复，降低不良反应发生率。

精准肝切除术；多模式保温；低体温

精准肝切除术旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭[1～3]。肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础。充分掌握肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点，为以解剖性肝脏手术为特征的精确肝切除奠定了理论基础。是肝细胞癌、肝脏转移癌及肝胆管结石病治疗的理想术式[4]。但精准肝切除术患者围术期极易发生低体温(身体中心温度低于36 ℃)，导致呼吸抑制、出血量增加，发生心血管事件、术后苏醒延迟，严重影响患者预后。既往采用单一的保温措施对低体温的预防作用欠佳，本研究采用多模式保温，观察其对低体温的预防作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年2月～2016年5月于本院择期行精准肝切除术的患者56例，根据随机数字表法分为A、B组各28例。A组男17例、女11例，年龄53～67(57.31±6.08)岁，身高156～178(164±13)cm，体质量54～86(70.3±9.5)kg，ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级8例，肝癌8例、肝内胆管结石14例、肝内胆管癌6例。B组男18例、女10例，年龄54～69(58.09±7.16)岁，身高155～180(165±12)cm；体质量55～87(71.0±10.9)kg，ASA分级Ⅰ级18例、Ⅱ级10例，肝癌7例、肝内胆管结石16例、肝内胆管癌5例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常规监测体温、心电图、SpO2。开放肘正中静脉，给予复方林格氏液静脉输注，咪达唑仑1～2 mg静脉注射。经桡动脉穿刺置管监测BP，经右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)；将温度探头插入鼻咽部(深度5～6 cm)，监测鼻咽温度。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+顺阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg静脉注射，插管后连接麻醉机行机械通气，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚靶控输注(血浆靶浓度1.0～3.0 μg/mL)，瑞芬太尼0.2～0.55 μg/(kg·min)静脉输注，顺阿曲库铵间断静脉注射。术后给予静脉镇痛泵，于麻醉恢复室(PACU)观察患者麻醉苏醒情况。

1.3 保温方法 A组入室后给予常规保温。将室温调至25～26 ℃，术中加盖床单，用常温冲洗液冲洗腹腔。B组采用多模式保温。入室后将室温调至25～26 ℃，术中加医用升温毯对床垫进行预热，术中维持40 ℃左右；同时使用充气式升温毯覆盖下半身，并维持体温37～38 ℃；术前将输注液体加温至37 ℃，术中使用预热至37 ℃的生理盐水冲洗切口。

1.4 指标观察 ①记录两组术中出血量、苏醒时间、PACU停留时间。②记录两组在PACU期间发生的不良反应及并发症。不良反应主要包括恶心呕吐、寒颤、躁动等；并发症主要包括低体温(鼻咽温度<36 ℃)、低血压(无创血压<60 mmHg)和呼吸抑制(SpO2<90%)等。③分别于麻醉诱导前(T1)、麻醉后1 h(T2)、术毕(T3)、离开PACU前5 min(T4)，行血气分析，比较两组pH值、碱剩余和乳酸水平。

2 结果

2.1 两组术中出血量、苏醒时间、PACU停留时间比较 两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；B组苏醒时间、PACU停留时间较A组短，比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术中出血量、苏醒时间、PACU停留时间比较

2.2 两组不良反应及并发症发生情况比较 A组发生恶心呕吐17例(60.71%)、寒颤19例(67.86%)、躁动18例(64.29%)、低体温28例(100.00%)；B组发生恶心呕吐8例(28.57%)、寒颤6例(21.43%)、躁动9例(32.14%)、低体温3例(10.71%)。两组均无低血压、呼吸抑制发生。B组恶心呕吐、寒颤、躁动、低体温发生率低于A组，比较差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 两组不同时间pH值、碱剩余、乳酸水平比较 与A组比较，B组T4时点pH值升高，T3、T4时点碱剩余、乳酸水平降低(P均<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间pH值、碱剩余、乳酸水平比较

注：与A组比较，*P<0.05。

3 讨论

随着外科技术的进步，加之多种影像检查手段(超声、CT、MRI等)不断更新，为精确评估肝脏病变范围、良恶性病变鉴别、分型及恶性病变分期等提供了依据，另外可更加清晰地了解肝内管道系统的分布、走行等，从而为精准肝切除提供了条件[5]。精准肝切除术前从解剖学、生理学和病理学等各个方法对患者病情进行精确评估，制订最佳手术方案。精准肝切除可彻底清除目标病灶，尽最大可能保留剩余肝脏功能性体积及其结构完整性。达到了"治疗有效性、手术安全性和干预微创化"的目标，临床可作为多种局限性肝脏病变外科治疗的首选术式[6]。

精准肝切除术中极易发生低体温。其原因主要有手术患者心理紧张、焦虑，术中内脏或肢体大面积、长时间的暴露，环境温度变化及麻醉药物的使用，大量室温液体的输入和反复长时间术区的冲洗等。术中低体温可造成患者心率加快、机体耗氧增加，损伤免疫功能等。麻醉药物对中枢维持正常体温的自我调节系统有抑制作用，肌松药通过消除肌震颤而阻碍产热。全身麻醉时，全麻药物使下丘脑体温调节中枢对低温反应的阈值降低2.5 ℃[7]。低体温引发体温调节血管收缩，降低皮下氧张力致组织缺氧，间接抑制中性粒细胞的功能，直接抑制机体免疫功能。低体温加重术后蛋白的消耗，使伤口愈合受到抑制。低体温可使血小板功能降低，凝血功能受损，血液黏滞度增加，甚者导致弥散性血管内凝血，增加术中失血量。低体温还可引起低钾，低钾是导致心律失常的重要原因，严重者可引起心力衰竭。体温可影响机体代谢率，体温每下降10 ℃，机体代谢率下降一半。低体温可使麻醉药在体内的代谢减慢，影响全麻患者的苏醒时间。本研究中B组苏醒时间、PACU停留时间较A组短，与以上结论一致。目前手术室多采用空气净化层流设备，室内空气快速对流，手术室温度过低，患者机体散热增加[8，9]。皮肤可调节体温，消毒时，消毒液蒸发带走大量热量，导致体温迅速下降。另外，术中患者内脏或肢体大面积、长时间暴露，大量室温液体的输注和反复长时间的术区的冲洗等均可导致术中患者体温下降。术中输入大量室温液体，起到了“冷稀释”的作用[10，11]。

本研究B组采用多模式保温措施：提高手术室环境温度、医用床垫加温、下半身覆盖充气式保温毯、输注液体以及腹腔冲洗液加温等。结果显示，B组低体温发生率低于A组，可见多模式保温可有效预防精准肝切除术患者低体温的发生；但B组仍有3例患者发生了低体温，均为肝癌患者，可能与患者术前一般情况差有关。 B组苏醒时间、PACU停留时间较A组缩短，恶心呕吐、寒颤、躁动发生率低于A组。说明多模式保温措施可有效缩短患者苏醒时间，促进患者术后麻醉恢复。动态监测血乳酸水平可有效评估危重患者预后。肝切除术患者乳酸水平极易升高，这可能与术中低体温有关[12]。本研究结果显示，与A组比较，T4时点B组的pH值升高，T3、T4时点碱剩余、乳酸水平降低，且B组pH值、碱剩余和乳酸水平更接近于正常值。两组均未发生低血压，排除了血流动力学因素引起的低灌注所致内环境的改变，提示多模式保温有利于维持精准肝切除患者内环境的稳定。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.031

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1002-266X(2017)05-0092-03

2016-10-20)