浓缩生长因子在上颌窦穿孔修补术中的应用观察

史衍康，胡立华，韩晓辉，马利，黄圣运，张东升1，2，(1山东大学口腔医学院，济南250012;2 山东省口腔组织再生重点实验室; 山东大学附属省立医院)

浓缩生长因子在上颌窦穿孔修补术中的应用观察

史衍康1，2,3，胡立华3，韩晓辉3，马利3，黄圣运3，张东升1，2，3
(1山东大学口腔医学院，济南250012;2 山东省口腔组织再生重点实验室;3 山东大学附属省立医院)

目的 观察浓缩生长因子(CGF)在上颌窦穿孔修补术中的临床应用效果。方法 上颌窦穿孔并需要进行手术修补的患者15例(因上颌后牙根尖病变致上颌窦底骨质缺如5例，上颌牙种植手术致上颌窦穿孔2例，拔牙术后上颌窦穿孔8例)，在上颌窦穿孔修补术中将制备好的CGF凝胶填塞入拔牙窝或种植窝内，将制备好的CGF膜片置于创面牙槽嵴顶。术后定期复查，检查牙龈和牙槽骨愈合情况。结果 15例术后随访均无不适症状，均未出现感染及瘘道，术后3个月牙龈色泽正常，牙槽窝骨愈合。结论 在上颌窦穿孔修补术中应用CGF有助于上颌窦穿孔的修复，术后牙龈和牙槽骨愈合良好。

上颌窦穿孔；浓缩生长因子；上颌窦穿孔修补术

口腔上颌窦穿孔是指由于软组织和骨组织缺损导致的口腔与上颌窦腔间形成的交通性通道[1]。拔牙术中牙根移位、上颌囊肿切除术是造成口腔上颌窦穿孔的常见原因。如果上颌窦穿孔长时间未得到合适处理，将导致上颌窦感染或形成上颌窦瘘[2]，并伴有鼻塞、鼻腔充血、呛咳、头面部钝痛、鼻涕增多等多种临床症状。采用传统的修补方案(如颊侧黏膜瓣、腭黏骨膜瓣修复术等)修补上颌窦穿孔，术后常出现手术部位肿胀及疼痛等不良反应，严重者可以出现皮瓣坏死而导致治疗失败。浓缩生长因子(CGF)富含血小板和浓缩纤维蛋白，具有促进细胞增殖、分化、趋化和血管化的功能，能改善和增强组织再生能力，在组织缺损修复和再生中起到促进作用。CGF作为再生医疗领域中的新技术引起越来越多的学者关注[3～6]，并在临床中得到广泛应用，主要用于软组织损伤的修复[7]、与牙种植体同期植入以稳定周围牙槽骨[8]、治疗颌骨囊肿[9]等，但目前尚未见将CGF用于上颌窦穿孔修复的报道。本研究对CGF在上颌窦穿孔修补术中的应用效果进行了观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年12月～2016年1月山东大学附属省立医院收治的需要接受上颌窦穿孔修补术治疗的患者15例，男9例，女6例；年龄38～70岁。15例术前影像学检查诊断为上颌窦穿孔(见图1)，穿孔直径2～8 mm，其中上颌后牙根尖病变致上颌窦底骨质缺如5例(患牙均无保留价值)、上颌牙种植手术致上颌窦穿孔2例、拔牙术后上颌窦穿孔8例。患者口腔卫生良好，无全身系统性疾病。排除头颈部区域放疗或化疗未满1年的患者、上颌窦内炎性病变患者、邻牙急性炎症期根尖周病患者、吸烟严重者(>20支/d)。术前患者签署知情同意书。

图1 上颌窦穿孔的CT图像

1.2 CGF的制备 术前10 min利用9 mL的 Vacuette真空采血管采集患者自体静脉血约18 mL(两管)，立即置Medifuge(Silfradent，意大利)离心加速机，设定CGF制备程序：30 s加速；2 700 r/min，2 min；2 400 r/min，4 min；2 700 r/min，4 min；3 000 r/min，3 min；36 s减速旋转至停止；肉眼可见试管中血液分为3层：最上层为血清，中间纤维蛋白凝结物即CGF，底层为红细胞及血小板。用无菌组织镊取出CGF层和底层，用无菌组织剪于CGF层与底层交界处稍下方约5 mm处剪除最底层并弃除，获得两份保留少量红细胞的CGF凝胶。取其中一份CGF凝胶，置于压膜具中间，制备CGF膜片备用。制备好的CGF凝胶及CGF膜片立即存储在稀释的抗菌溶液中(Lincocin 600 mg)。

1.3 上颌窦穿孔修补术及CGF应用方法 用阿替卡因肾上腺素注射液行局部浸润麻醉后常规消毒、铺巾。对5例根尖病变致上颌窦底骨质缺如的患者(患牙均无保留价值)先拔除患牙并处理根尖病变，对2例上颌牙种植手术致上颌窦穿孔患者先取出种植体，对8例拔牙术后上颌窦穿孔患者，清理拔牙窝,清除拔牙窝内的炎性肉芽组织。之后将制备好的CGF凝胶填塞入拔牙(种植)窝内，将CGF膜片置于创面牙槽嵴顶，颊腭侧牙龈对位缝合，关闭拔牙(种植)窝。手术创面用消毒的纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱患者轻轻咬住，30 min后取出纱布观察创面有无出血状况。无活动性出血方可离院。告知患者术后2周内忌鼻腔鼓气及吸食饮料、不要擤鼻涕、避免强力打喷嚏等。术后使用抗生素6 d预防感染，术后7～10 d拆线。

1.4 术后观察 术后2周、3个月复查。观察手术区域牙龈有无肿胀及感染、牙龈色泽，检查有无瘘道形成，X线(或曲面断层片)检查牙槽骨愈合情况，判断是否适合可摘活动义齿、固定桥或种植修复治疗。

2 结果

15 例患者术后均未出现手术区域牙龈肿胀、感染及疼痛不适。术后 2 周创面牙龈组织覆盖良好，拔牙(种植)窝洞愈合良好，无红肿，无溢脓，无瘘道形成。术后3月手术区域牙龈软组织完全覆盖，牙龈呈粉红色，无瘘道形成，牙槽窝愈合良好，数字化根尖片(或曲面断层片)检查显示牙槽窝附近骨密度与周围骨组织密度接近(见图2)。术后3～6月进行修复治疗，其中8 例行活动义齿修复,7例行种植义齿修复。

图2 左上颌区术后第3月时曲面断层片图像

3 讨论

上颌窦穿孔多发生于上颌磨牙取根时牙根移入上颌窦而致窦底穿孔；上颌后牙根尖病变致上颌窦底骨质缺如，搔刮病变时也可穿破窦底[10]；上颌后牙区种植手术中也可能出现种植体穿通上颌窦，或者上颌窦提升术导致上颌窦穿孔等[11]。拔除上颌后牙导致上颌窦穿孔的发生率为0.31%～4.79%[1]；在上颌窦提升术中最常见的并发症为上颌窦黏膜穿孔，其发生率为5%～56%[11]。若上颌窦穿孔未得到有效治疗可导致上颌窦感染并形成上颌窦瘘，出现穿通口周围黏膜红肿，牙槽窝内可见炎性肉芽组织和污秽分泌物，鼻腔鼓气会有气流喷出，患者常自述有咸味甚至臭味液体流入口腔，漱口、饮水、进食会有液体进入鼻腔，给患者身心带来极大的伤害。上颌后牙区种植治疗中，若种植体穿通上颌窦将导致种植治疗失败[12]。

通常上颌窦穿孔的处理方法取决于穿孔直径大小：穿孔直径<2 mm时，常规处理即可，必要时拉拢缝合两侧牙龈，进一步固定保护血凝块，使牙槽窝形成高质量的血凝块，待其机化后穿孔自然愈合；穿孔直径在2～6 mm时，可在牙槽窝创口表面荷包式固定碘仿纱块以封闭创口，从而保护牙槽窝内血凝块，待其自然愈合；穿孔直径>7 mm时，一般采用各种组织瓣修补穿孔，如腭黏骨膜旋转瓣、颊脂垫瓣、颊粘膜推进瓣等。对于较大穿孔(直径>2 mm)，目前常用的修复方法存在一定弊端：碘仿纱条虽然具有杀菌、消炎、压迫止血、促进创面愈合的作用，但碘仿纱条刺激性大，容易导致患者面部肿胀，出现鼻腔异味，拔除时需经造口拉出，患者痛苦大[13]，同时碘仿纱条若置入牙槽窝太深则不利于血凝块正常形成而影响穿孔愈合；颊黏膜推进瓣术中缝合易使皮瓣撕裂，术后肿胀、疼痛等反应较明显，同时出现颊侧前庭沟变浅，影响义齿修复；腭黏骨膜旋转瓣仅适用于位置较前的穿孔，对皮瓣的长宽比例要求较高，对患者造成较大的二次创伤，同时可能发生组织瓣坏死；颊脂垫瓣对口腔医师技术水平要求较高，操作不当术后可发生组织瓣坏死等[14]。

血浆提取物的发展大致经历了富血小板血浆(PRP)、富血小板纤维蛋白(PRF)以及 CGF 三个阶段。CGF最初由Sacco所研发，由自体静脉血通过差速不间断离心技术制备而成,制备过程不需要添加剂，操作简单，具有更强的安全性和稳定性。CGF主要包括成血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子β(TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF)、类胰岛素生长因子(IGF)、纤维细胞生长因子(FGF)、表皮生长因子(EGF)等[15]。与PRP、PRF相比，CGF制备方法简单且含有大量的纤维蛋白及生长因子[7]，能够调节和促进细胞的生长与增殖，具有加强和改善组织再生愈合能力的作用。CGF可引导骨再生，Kim等[16]的动物实验证实了在骨缺损区CGF可有效促进骨结合的质和量，Sohn等[17]的实验显示CGF可以诱导新骨快速形成，诱导上颌窦膜下方空间中新骨的形成[8]。本研究也得到相同结果。CGF是由粗细不等的纤维蛋白构成的三维立体网状结构[18]，浓缩的各类生长因子和纤维蛋白原共同形成的特征性的纤维网状支架是CGF发挥其修复作用的基础, 有较强的可膜制性，且网状结构内嵌有大量的白细胞，使其具有良好的控制炎症和抗感染能力[19,20]。Taschieri等[21]的回顾性研究表明各类生长因子可以减轻疼痛、肿胀及手术后的不良反应。在临床应用中，我们将CGF压制成膜状结构，一方面作为一道“保护屏障”，阻挡牙龈及结缔组织进入骨缺损部位，促进患者的骨组织再生，同时促进软组织愈合；另一方面，CGF释放的各种生长因子可缩短软组织愈合时间，术后并发症少。

来自患者自身的 CGF不含任何人工材料和生化材料，无毒性，不存在免疫排斥反应和交叉感染现象。CGF凝胶填塞入拔牙窝(或种植体窝洞)内，作为成骨的支架，同时各类生长因子及纤维蛋白促进骨细胞生长和增殖，诱导窝洞内新骨快速形成，而且CGF凝胶含有大量白细胞可控制感染。窝洞表面覆以CGF薄膜，起到屏障保护作用，促进新骨快速形成的同时促进牙龈软组织愈合，缩短软组织愈合时间，减少术后感染的发生。15例上颌窦穿孔患者，术后穿孔消失，牙龈软组织愈合及新骨形成,对口腔功能及面部形态无影响。

总之， 在上颌窦穿孔修补术中应用CGF有助于上颌窦穿孔的修复，术后牙龈和牙槽骨愈合良好，可在上颌窦穿孔修补过程中常规应用。

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张东升 (E-mail: ds63zhang@sdu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.031

R782.1

B

1002-266X(2017)07-0095-03

2016-11-25)