超声引导下类固醇激素注射治疗脑卒中后肩痛不同时期疗效分析

张芳，陈佳佳，钮易蓓，吴月峰，高海军，龚剑秋，冯玲

脑卒中后肩痛(Post Stroke Shoulder Pain，PSSP)是脑卒中后常见的并发症之一，常发生在卒中后2～3个月内[1]，主要对肩关节的外展及前屈造成影响[2]。超声由于其便携性及非射线性已应用于诊断卒中后肩痛[3]，本研究在超声引导下对卒中后肩痛患者进行类固醇注射，记录不同时间的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～12月在我院康复科住院的脑卒中患者30例。入选标准：根据《中国脑血管病防治指南》(2010版)诊断标准确诊为脑卒中；患侧上肢存在功能障碍；患侧肩关节疼痛；生命体征平稳，可配合检查和治疗；本科室肩部三角肌后群、冈上肌调制中频电治疗和或超声波治疗和或运动疗法治疗2周不能缓解肩痛者，或肩痛缓解后再次复发者。其中，男17例，女13例；年龄48～86岁，年龄(60.1±11.2)岁；病程(10.4±8.3)周；脑出血16例，脑梗塞14例，左侧患肩15例，右侧15例。所有受试者自愿加入本研究，并签订知情同意书。

1.2 方法 对入选的患者进行肩部彩色多普勒超声检查，患者面向检查者坐转椅上，按照Mack[4]和Middleton[5]所描述的顺序进行观察：肱二头肌肌腱、肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌、肩峰下-三角肌下滑囊、盂肱关节及肩锁关节。双侧肩关节对照检查，先健侧，再患侧。检查出病变处后，擦干耦合剂，定位病变处；病变处严格消毒铺巾，戴无菌手套，在病变部位以5ml注射器针头垂直进入，而后，探头处涂抹耦合剂，带上一次性消毒手套并固定于探头上，再次定位病变处。有积液者，超声下抽取积液；有炎症者，超声下根据病变性质及炎症情况，注射3～6ml注射液。注射液=盐酸利多卡因注射液5ml+复方倍他米松注射液1ml(成分：二丙酸倍他米松5mg/支，倍他米松磷酸二钠2mg/支，1ml/支)，结束后，嘱患者注射部位24h禁止接触水，次日继续上肢运动康复治疗。上肢运动康复治疗：包括被动活动及主动训练。被动活动：肩、肘关节各方向的被动活动；肩周肌群的被动牵伸；关节局部松动训练。主动训练：根据患者上肢功能，徒手或借助器具，有选择地进行辅助主动、主动或抗阻训练，训练内容包括上肢外展与内收、肩关节内旋与外旋、日常生活模拟训练。1h/次，2次/日，每周5d，共4周。

1.3 评定标准 ①疼痛视觉类比法(Visual Analogue Scale，VAS)：评定肩痛程度，以0～10表示疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。②肩关节被动活动度评定：采用患侧肩关节的被动前屈、外展和外旋(肩关节外展0°位)的关节活动度评定[6]。③Fugl-Meyer上肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA-U)：总分为66分，分数越高代表上肢运动功能越好。治疗前、治疗当天，治疗1周，治疗4周对患者进行以上评定。

2 结果

治疗后当天、治疗1周及4周后，患者患侧肩关节VAS评分较治疗前明显降低(均P<0.01)，且治疗当天的VAS评分减低最明显，与治疗4周比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗当天、治疗1周及4周肩关节被动前屈、外展、外旋角度较治疗前显著提高(均P<0.01)，且治疗当天的角度提高最明显，与治疗4周比较，差异有统计学意义(均P<0.05)；而治疗当天及治疗1周的FMA-U变化较小，与治疗前比较差异无统计学意义，而治疗4周FAM-U评分明显提高，与治疗前及治疗当天比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

项目治疗前治疗当天治疗1周治疗4周VAS(分)6.65±1.182.81±1.01a3.85±0.87a4.45±1.02ab肩关节被动活动度(°) 前屈角度85.36±20.76143.87±19.79a121.45±19.88a107.54±19.94ab 外展角度84.57±19.02147.69±16.85a125.12±21.23a116.56±17.87ab 外旋角度5.56±1.0121.32±4.67a16.78±3.87a12.34±4.56abFMA-U(分)14.89±4.0917.57±5.0221.02±4.6730.89±5.36ac

与治疗前比较，aP<0.01；与治疗当天比较，bP<0.05，cP<0.01

30例患者中，肱二头肌长头肌腱腱鞘积液或炎症的发生率最高73.3%(22例)，其次为关节积液及关节滑膜炎50.0%(15例)，再次是肩峰下-三角肌下滑囊积液或炎症为33.3%(10例)，肩袖肌腱炎为30.0%(9例)。

3 讨论

卒中后肩痛主要原因有：肩关节周围肌肉松弛或痉挛、肩关节半脱位处理不当、软组织损伤及肩手综合征等[7]。对肩关节的检查有X线、超声、肩关节造影、磁共振成像等，超声可观测到肩关节肌肉、肌腱炎症及撕裂、关节积液等，对肩痛的痛点注射治疗已有很多报道[8-9]，但在超声引导下对积液抽吸及炎症部位的精准注射报道甚少[10]，其提高了注射部位的准确性，有效减缓疼痛，避免了非损伤部位的不恰当或过量药物注射。本次研究结果显示，超声定位下类固醇药物的注射可明显缓解肩关节疼痛、改善被动关节活动度；治疗当天的VAS评分及被动关节活动度较治疗1周、4周的效果明显，考虑与利多卡因的局部麻醉，快速缓解疼痛，松弛局部肌肉有关；肩关节的疼痛缓解可持续4周，与长效、强力抗炎的糖皮质激素倍他米松有关[11]，其可减轻局部损伤组织的充血、水肿及炎症反应，且药物疗效可维持3～4周。疼痛缓解后，患者被动关节活动度即明显提高，故被动关节活动度的提高与疼痛缓解呈相同趋势。早期的止痛效果优于后期，指导我们应在少痛的情况下适量地增加肩关节的被动活动；治疗4周后，上肢FAM明显提高说明肢体功能的恢复是循序渐进的过程。

而本研究发现肱二头肌长头肌腱腱鞘积液或炎症、关节积液及滑囊炎是卒中后肩痛的主要原因，与以往研究稍有出入[12-13]，考虑可能与入选患者病程长短、病例数量有关。同时本次研究病例数偏少，且注射后疼痛减缓的持续时间及间隔多长时间可再次进行注射等，仍需进一步研究。

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