远程康复指导对全膝关节置换术后膝关节功能的影响

孙建伟，孙琦

疼痛和关节活动受限是骨关节炎患者最主要的两大症状。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床治疗晚期膝部骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法，可以极大的改善患者生活质量。TKA后很多患者存在功能、力量和运动能力的障碍，早期康复和治疗能够有效改善假体膝关节功能，并对手术效果具有直接影响[1]。TKA后患者由于担心和害怕导致不愿意早期活动，术后易出现关节疼痛、深静脉血栓、肺栓塞、尿道感染、压疮等并发症，早期康复治疗对并发症的防治也具有积极意义[2]。既往的康复治疗简单，仅仅给予关节松动以及必要的良肢位摆放，并没有一个系统综合康复治疗措施，也没有给予患者出院后的家庭康复指导。因此，TKA术后要想膝关节功能得到更好的恢复，完善的康复治疗是必不可少的。为降低患者康复成本和提高康复效果，本研究对早期康复和远程指导的家庭康复模式在TKA术后的运用进行初探。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011～2015年在我院住院的TKA患者120例，入选标准：膝关节严重变形、疼痛、功能障碍行单膝膝关节假体置换术；肝肾功能和心电图均正常，无精神障碍、外周神经性疾病；思维清晰，有较好的理解能力。排除标准：一期双膝关节表面置换；翻修或初次旋转铰链型人工膝关节置换；术后发生下肢深静脉血栓制动患者；伴有明显认知功能障碍或精

表12组治疗前后WOMAC指数评分比较

分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

组别n项目治疗前治疗(周)136912对照组60主动ROM72.3±9.377.4±8.2a86.5±9.4a88.2±7.4a89.7±7.4a89.4±8.4a被动ROM71.5±11.277.5±10.2a85.8±7.8a93.4±9.7a99.4±8.7a107.2±9.5a观察组60主动ROM75.6±8.982.6±10.4a89.7±10.3a92.6±8.4a94.4±6.7a93.5±7.6a被动ROM76.8±13.681.4±9.6a90.4±9.4a97.6±8.2ab108.2±9.8ab114.2±8.6ab

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

神障碍；伴有严重的心、肝、肺、肾等脏器疾病；不签署知情同意书及无法随访。采用随机数字法将120例TKA随机分为2组各60例。①观察组，男34例，女26例；年龄(62.71±8.97)岁；病程(20.68±9.13)d。②对照组，男40例，女20例；年龄(60.55±9.26)岁；病程(19.31±10.15)d。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者术后均常规给予抗生素、抗凝、镇痛药物治疗以及对症处理。术后第1～2d严格防止患者髋关节内收和旋转，尽可能保持患肢处于伸直中立位，嘱患者进行踝泵和股四头肌等长收缩等训练。拔出引流管及拆除加压包裹的敷料后进行系统康复训练：急性期(3～7d)，仰卧位嘱足跟下方垫枕头以保持伸膝状态，冷疗、踝泵、预防深静脉血栓，CPM训练，关节活动度训练，伸膝，屈膝，肌力训练，屈髋外展髋肌群抗阻训练，直腿抬高，负重训练：亚急性期(1～3周)，仰卧位嘱足跟下方垫枕头以保持伸膝状态，冷疗，关节活动训练，肌力训练，在无痛范围内主动辅助、主动抗阻训练(伸膝、屈膝、屈髋等)，增加负重训练的重量，站位下抬腿训练，平衡训练、本体感觉训练，辅助器具下的步态训练。2组患者除在住院期间进行以上康复治疗外，对照组出院后自行进行膝关节功能训练，具体方法延续住院期间的标准膝关节置换术后的训练方法(如前所述)；观察组出院前给由经过专门训练并且经验丰富的康复技术人员给患者讲解TKA之后康复功能锻炼的意义，然后教会其康复锻炼的标准动作和流程，同时给患者一套标准TKA术后康复训练的视频，叮嘱患者在家每天锻炼1h，并嘱患者家属进行督促以及按时随访。视频是由本科室治疗师进行演示拍摄，并配上讲解语言和音乐，将TKA早期康复的后续步骤进行系统整理和编辑，然后刻录成光盘给患者。具体训练内容包括：可在轻度倾斜坡面上，独立行走；独立完成穿鞋、袜、裤等日常活动的标准动作；上下楼梯活动的标准动作，如早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢部分负重，要求健腿先上，患腿先下，待患者适应后脱离拐杖；关节活动度训练和肌力训练示范动作；无痛状态下单腿负重训练标准动作；平衡训练、本体感觉训练、灵活性训练的方法和示范。在视频中，会配备由专业治疗师讲解的注意事项和动作要领，指导患者按质完成训练动作。

1.3 评定标准 ①骨关节指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)评分量表[3-4]：包括24个问题，其中5个与疼痛有关，2个与关节僵硬有关，17个与关节功能有关。②关节活动度的评定：患者取平卧位，使用标准手持式量角器测量，将量角器的轴心和股骨外侧髁对准，两个臂分别与股骨纵轴和胫骨纵轴一致，测量膝关节的最大被动屈曲角度(passive knee flexion, PFL)、最大主动屈曲角度(active knee flexion, AFL)。

2 结果

治疗1、3、6、9及12周后，2组WOMAC指数(疼痛，功能障碍，僵硬程度)均较治疗前呈明显下降趋势(P<0.05)，2组膝关节主、被动ROM均较治疗前呈明显提高趋势(P<0.05)；且观察组在出院后(治疗6、9及12周后)，WOMAC指数(膝关节疼痛、功能障碍和僵硬程度)较对照组下降更显著(P<0.05)，膝关节主、被动ROM较对照组提高更显著(P<0.05)。见表1、2。

3 讨论

对于TKA术后的康复治疗，目前所使用的方法多种多样，均能起到一定的治疗效果。TKA术后患者需要的康复时间较长，且传统的康复治疗方法单一、人力和财力花费大，而且在患者出院后，由于缺乏康复指导和督促，患膝功能往往有退步，影响患者的生活质量。因此，住院早期系统康复治疗和远程指导的家庭康复方式成为了现代运动训练新的选择[5-6]。与国外相比，国内的TKA康复主要局限在住院期间，远程的家庭康复治疗尚未普及，只有少数报道远程康复技术在脑卒中康复中的研究[7-8]。

本研究结果发现两组患者在住院期间康复治疗后较前患膝疼痛、僵硬及关节功能均有明显改善。出院后，观察组患者患膝的各项指标均较前有明显改善，而对照组患者出院后患膝的各项指标均较住院期间无明显变化，表明远程指导的家庭康复治疗对于恢复TKA术后患者的功能具有很好的效果[9]。

远程康复是指应用现代通讯技术在不同地点间传输电子康复数据，方便快捷，无时空界限，可以使偏远地区和不发达地区的待康复人群享受到和住院患者同等水平的康复治疗[10]。由于目前我国优质医疗资源过于集中，住院开销大、时间短的现象尤为明显，很多TKA术后患者出院后都无法得到专业、系统的康复，术后膝关节功能恢复不甚理想，因此试行TKA术后远程指导的家庭康复治疗意义深远。本研究采用专人进行视频指导，定期定时进行随访沟通，使患者可以在家庭获得和医院类似的治疗效果，从而可以有效避免膝关节功能退变，逐步达到正常人膝关节功能状态。通过比较出院后远程指导的家庭康复患者治疗效果发现，进行家庭远程指导的患者膝关节功能可以维持一个稳定状态，为该康复模式的深入和推广提供了实践基础。

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