新医改形势下医院实施绩效工资的探析

石岗

摘要：收入分配制度改革是新医改的一项重要任务，医院绩效分配模式如何适应新形势要求，本文结合60年来我国卫生事业工资绩效变革的发展历程，进行探讨。

关键词：新医改 医院 绩效工资

一、医院工资改革历程

自新中国成立至今，医院的职能经历了三次变化，由50年代作为政府工作的组成部分、60年代作为政府的附属机构，至70年代从政府部门中独立出来成为事业单位。工资改革由最初的等级工资制，变为2009年实施的绩效工资改革制度。

二、现行医院绩效分配模式的比较

我国公立医院现行绩效分配模式主要有两种：一种是单纯的财务评价模式，另一种是综合评价模式。第一种方式通过院科二级核算、收支结余提成来实现，在实施中有进行二级核算到科室，也有根据医院一级核算确定基数平均发放两种情况。这种模式的形成过程见证了医院改革的30年历程，起源于20世纪70年代末80年代初，国家允许医疗机构通过兴办三产和内部集资补充医疗卫生事业发展投入不足，医院借鉴企业商业的核算管理，在科室内部开展收支余提奖。随着规范医疗机构核算分配的卫规财发[2004]410号颁布，收支余提奖模式的地位发生了根本性的改变，逐步呈现萎缩状态。主要原因一是指标单一不能反映医院综合管理，二是易产生过度收费，这是导致看病贵的一个主要因素。取而代之的是采用财务和非财务指标的新评价模式，医院绩效的综合性的评价模式产生了。目前这种模式主要有四种形式，一种是仍以财务指标为基础，结合服务效率、服务质量和经济效率等指标进行综合考核的奖金分配办法，旨在体现“以临床业务为中心，以工作效率为核心，以综合效益为基础”的综合管理目标分配形式，这种形式的优点是对传统单一财务核算模式进行了完善，综合考核了科室绩效，操作简便，保持了核算的连续性，这种模式为大多数公立医院采用。第二种是采用平衡计分卡，以四川省人民医院、江苏昆山市第一人民医院等为代表。这种形式的优点是综合考虑了财务和非财务指标。第三种是以工作量为基础结合资源消耗借鉴RBRVS方法设计绩效费率，计算绩效费的方法。代表医院为山东千佛山醫院。这种方法的优点是以工作量核算为基础、以质量考核控制为重点、引入资源消耗理念，避免了单纯收入导向的弊端。第四种年薪制考核办法。通过基础工资、工作量工资、奖惩工资分别考核发放。这种分配方式优点有：年薪制具有协商性，是事先的合同；权利义务明晰，可以起到有效的激励与约束作用。民营医院使用较多，公立医院中在全国引起关注的福建三明市级医院模式是代表。

具体那种绩效考评办法方式更好？笔者认为综合模式显然优于单纯财务模式。综合模式中四种代表方式优劣要结合医院自身的相关情况选择比较。简单来说，适合自己的，就是最好的。

三、医院制订绩效分配方案面临的问题

（一）绩效总额如何把握

除年薪制分配办法外，确定绩效总额难点在于如何确定固定工资和变动绩效的比重。工资标准政策明确统一，总额确定。而绩效总额按各自核算办法确定。一般医院采取两种方案：一种是年度绩效总额年初确定，分月分配；另一种是不提前确定总额，根据实际核算结果分配。不论那种方案，都没有形成行业公认最优的工资和绩效比例值。人社部财政部2009年出台的事业单位实施绩效工资补充意见，明确了事业单位绩效工资按照工作人员的职务（职称、技术等级）对应的绩效工资标准核定总量，并且确定了绩效工资组成的基础性补贴和奖励性津贴的7：3比例。西安市在实施中将这一比例调整为6：4。政策规定教授（主任医师级别）绩效工资标准2350元，其中1410元占60%为基础性补贴，40%奖励性补贴940元；副主任医师2080元（1248+832）；主治级1880（1128+752），助理（师级）1710（1026+684），员级1550（930+620）。政策的出台规范了工资的构成，但如果完全执行，与现实差距较大，因而奖励性补贴政策按照文件“关于经费来源部分由财政支持或经费自理的事业单位工作人员绩效工资标准，由单位根据自身情况自行确定”的相关精神最终落到纸面上。2016年11月中办、国办转发国务院深化医改经验的若干意见提出公立医院“逐步提高人员经费支出占业务支出的比例”。这一指标为绩效总额确定提供了一个思路，怎样使比例合理？

（二）医院内部分配比例如何划分

医院内部医疗护理、医技、行政后勤各部分人群如何分配才能既体现效益，又兼顾公平？

（三）如何客观考评

人性的弱点往往导致考核结果流于形式。据此，有条件的医院要充分发挥信息技术的功能作用，设计控制指标，融入日常工作，更多地发挥机器的铁面无私。温州医科大学第一附属医院就是先进典型。

四、新形势下的分配原则

我国分配政策经历了五个过程，十三大到十四大，按劳分配为主体，其他分配方式为补充，多种分配方式并存；到了十五大，提出效率优先，兼顾公平；到了十六大提出初次分配注重效率，再次分配注重公平；十七大提出初次分配和再次分配都要处理好效率和公平的问题；十八大提出，提高劳动报酬在初次分配中的比重。目的是有效缩小和缓解收入分配差距。具体到医疗卫生行业，医院分配应遵循以下原则：①公益性；②效率优先、兼顾公平；③总量控制、持续发展；④分级分类、倾斜临床。

五、医院分配方案的设计

（1）充分结合经营方针。医院绩效分配方案是医院经营管理的指挥棒，将经营方针要达到的关键指标纳入其中，有利于经营方针的实现。

（2）强化目标任务落实。绩效考核要细化，部门任务要分解到人，权责明确，把员工目标和医院目标相关联。

（3）鼓励探索费用最低路径。医保支付改革目标是在付费总额控制的基础上，将单一项目付费，调整为按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。医院只有不断加强内部管理，完善流程，探索最经济最合理的解决问题的路径，才能在新医改形势下保持技术成本优势。

（4）鼓励学科发展技术创新。医疗技术是医院的核心竞争力。而培养具有这种竞争力的人往往需要很长的时间，研究和开发出适宜性的技术也需要很长周期，建设更高级别的重点学科和专科是医院综合竞争力的集中体现，在绩效方案中针对性制定引进高级技术人才的鼓励政策，制定开发、学习引进适宜性技术的鼓励政策，促进学科发展，促进核心竞争力形成。

六、医院分配办法的实践探索

结合西安市医院绩效工资发放的实际状况，笔者认为应以医院人员经费占医疗成本的比重控制在50%内做为标准，以2.5：1即绩效工资：工资相结合来确定绩效总额较为合理。

在内部级差上可考虑医疗、医技、行政后勤三部分均值比为1：0.80：0.75比例。医疗中医生：护士比例1：0.5。

在方案制订上可考虑服务效率、服务质量和经济效率三个方面指标，在比例上可考虑经济效率占50%，服务质量和服务效率各占25%。

（作者单位：西安市中医医院）