微创技术治疗肾结石的研究进展▲

王 捷

(广西柳州市妇幼保健院，柳州市 545001)

微创技术治疗肾结石的研究进展▲

王 捷

(广西柳州市妇幼保健院，柳州市 545001)

目前的肾结石微创治疗技术主要包括体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管软镜碎石术(URL)、经皮肾镜取石术(PCNL)等。ESWL适用于直径≤2 cm的肾结石，URL适用于直径2～3 cm的肾结石，PCNL适用于直径≥2 cm的肾结石。对肾结石患者进行术前检查，根据具体病情制定针对性微创治疗方案，并给予相应辅助技术支持，可以提高结石清除率，降低术后并发症风险。其中合适的体位选择可以提高结石清除率、减少术后并发症。

肾结石；微创；综述；进展

肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，临床表现为腹胀、腹痛、血尿等，对患者的健康造成严重威胁。肾结石的治疗主要以手术治疗与药物治疗为主。传统开放性手术可以取出结石，具有一定疗效，但对患者机体造成严重创伤，可能引发多种并发症，影响术后康复进程；而保守治疗虽然对患者影响较小，但溶石效果不理想。随着外科技术的进步，微创技术在肾结石的临床应用中取得一定进展。现就近几年来微创技术在肾结石治疗方面的文献作一综述。

1 体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)是通过气体传导机械性脉冲压强波，透过人体软组织与液体，作用于肾结石，实现结石粉碎。ESWL是泌尿系结石首选治疗方案，广泛应用于肾结石治疗中，具有无创、可重复、价格便宜、感染率较低、痛苦小且安全性高等优点，可以有效清除直径<2 cm的结石[1]。ESWL对于部分特殊结石患者也具有较佳疗效。马蹄肾结石患者由于特殊解剖结构导致手术难度较大，易造成器官组织意外损伤，采用ESWL可以快速粉碎结石，对于体积较大结石者在多次ESWL治疗后可完全排出[2]。

ESWL治疗肾结石虽然具有较高成功率，但也存在一定禁忌证，如肾积水、尿路梗阻、脑血管疾病、既往手术史等患者需谨慎使用[3]。ESWL对肾功能造成一定损伤，术后可能引发血尿、感染、肾绞痛等并发症，影响患者的康复进程。部分学者就ESWL术后并发症的防治进行研究，提出加强检查评估、采取防治措施、药物辅助治疗等方法，以提高肾结石粉碎效果，降低术后并发症风险。肾结石大小、位置、年龄、皮肤至结石距离、结石密度等与ESWL结石清除率存在密切联系[4-5]。增强术前评估与内镜监测，筛选ESWL适应证患者，可以降低ESWL失败风险，减少ESWL术后并发症。ESWL术前采取一定防治措施，如调整治疗顺序、分次粉碎较大结石、彻底粉碎结石、防护遮挡肺部等[6]，可以提高结石粉碎效果，降低ESWL术后并发症发生率，减轻患者痛苦。依达拉奉是一种自由基清除剂，ESWL产生的冲击波可能导致肾脏发生缺血再灌注，破坏肾脏组织细胞，引起肾功能损伤，给予依达拉奉辅助治疗可以清除氧化自由基，增强肾脏血管收缩力，发挥肾脏保护作用[7]。中药在改善ESWL肾结石粉碎效果、降低ESWL术后并发症风险方面也具有一定辅助作用。陈雪莲等[8]选取120例肾结石患者观察中药辅助ESWL的临床疗效，结果显示联合治疗的总有效率、排石时间、碎石次数分别为93.33%、(4.56±2.01)d、(1.38±0.58)次，认为中药联合ESWL可以提高结石清除效果，缓解ESWL的肾组织损伤，加快患者康复进程。

2 输尿管软镜碎石术

ESWL是直径≤2 cm肾结石者的首选治疗方案，但在体积较大结石治疗方面存在严重局限性，需要进行多次治疗粉碎，不仅加剧肾功能损伤，还可能造成“石街”[9]。输尿管软镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)利用输尿管软镜进入泌尿系统腔道，将肾脏结石击碎，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，可以准确清除较大体积肾结石，已碎结石取石便利，残留较大结石可在二次手术再行粉碎，适用于直径2～3 cm的肾结石[10]。有学者[11]就URL对不同体积肾结石清除效果进行比较研究，发现2～3 cm直径结石的一次结石清除率、≥3 cm直径结石的一次结石清除率分别为 90.90%、69.20%，认为URL在排除较大体积肾结石方面具有一定疗效，术后并发症较少，可以作为ESWL替代方案。另外对于部分存在ESWL与PCNL禁忌证患者，也可以选择采用URL进行治疗。

电子URL与钬激光是目前URL常用辅助手段，他可以通过传输数字图像，为术者提供清晰的手术视野，为更精密的手术操作创造条件，还可减少术中意外损伤，提高手术治疗效果，降低术后并发症风险，缩短住院时间[12]。钬激光治疗仪是一种全新泌尿外科高科技治疗系统，同步完成碎石、排石，对各种复杂类型肾结石具有良好碎石效果[13]。“粉末化碎石理论”是近年来兴起的URL清石理念，认为结石URL粉碎至<2 mm后排出[14]，可以彻底清除结石残留，避免结石复发，对解决URL结石清除率较低问题具有一定参考价值。

URL治疗中需要反复冲水灌注保持手术视野，可能造成肾功能损伤，应予以重视。部分学者指出URL术后72 h中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C显著上升，提示URL治疗过程需要反复冲洗，可能导致肾盂压力上升，形成血栓，肾内小动脉血流停止，甚至造成缺血性坏死，引发可逆性肾功能损伤[15，16]。

3 经皮肾镜取石术

对于体积较大肾结石，ESWL、URL无法取得较佳清石效果，传统开放性手术具有较高清石率，但可能发生感染、术后出血等并发症，不利于患者术后康复[17]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)通过将肾镜穿刺到达肾盂、肾盏进行结石粉碎并取出，具有安全、微创、并发症少等优点，适用于直径≥2 cm的肾结石[18，19]。除体积较大结石与复杂性肾结石外，PCNL对ESWL、URL清石失败患者也具有较佳疗效。部分肾结石患者由于肾盂肾盏组织脆弱，ESWL难度较大易引发肾盏颈闭锁而导致ESWL失败，PCNL可以进入肾盏取出残留结石，在治疗多次ESWL失败患者方面具有较高临床应用价值[20]。

PCNL术后结石残留的常见原因包括多发肾结石、鹿角形肾结石、术中出血、结石移位、未采用X线复查等[21]。术前检查与术后复查、减少术中意外损伤是提高PCNL结石清除率的重要措施。X线与B超是PCNL重要辅助手段，在影像学定位与引导下，可以明确结石位置，提示肾结石位置与形状，显示结石与周围组织关系，改善PCNL手术精密度与效率[22]。医师在手术过程中也可以对穿刺情况进行严密监测，准确清除结石，减少意外损伤，降低术后并发症发生[23]。

4 手术体位对碎石的影响

合适的手术体位选择在提高结石清除率、减少术后并发症方面具有重要意义。俯卧位是肾结石手术治疗的常见体位，具有广泛穿刺区域，但由于肾脏上移穿刺过高，可能增加术后并发症风险。

侧卧位可以使肾盂处于较低位置，避免碎石过程中误落现象，但可能增加患者不适感。Karami等[24]比较3种体位在肾结石治疗中的应用，认为相较于俯卧位，侧卧位与仰卧位具有良好安全性与更佳清石效果。另外侧卧位不会对胸腹部造成压迫，可以有效减少术后并发症发生，尤其适用于高龄、肥胖等特殊患者[25]。

斜卧位具有较高舒适度，患者斜卧时肾脏下移，有利于手术顺利进行，减少不良反应发生，同时稳定性高，减少出血量，减轻对胸腔损伤，安全性高[26]。斜侧卧位可以扩大穿刺范围，适应性广，不易造成结肠误伤，安全性较高[27]。

斜仰卧位可以扩大穿刺面积，便于穿刺扩张，提高穿刺精确度[28]，同时不会造成胸腹部压迫，对机体损伤小，患者舒适度较高[29]，另外不需要重复搬动患者，避免摆位过程中意外损伤。

5 小 结

ESWL、URL、PCNL是目前临床常用的肾结石微创治疗技术。ESWL是泌尿系结石首选治疗方案，适用于直径≤2 cm肾结石，但存在术后并发症风险，给予检查评估、术中防治、药物治疗等干预措施，可以降低术后并发症风险。URL适用于直径2～3 cm的肾结石，联合钛激光使用可以提供更佳的碎石效果。PCNL适用于≥2 cm肾结石，影像学定位与引导在PCNL治疗中具有重要意义。合适的体位选择有利于提高患者舒适度，改善清石效果，保证手术安全。

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广西壮族自治区卫计委科研课题(编号：E2015059)

R 692.4

A

1673-6575(2017)02-0237-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.23

2016-12-27

2017-02-24)