浅析社区卫生服务评价方法与提升社区卫生服务效率

赵 临，郭亚楠，张 瑶

(天津医科大学公共卫生学院，天津 300070)

浅析社区卫生服务评价方法与提升社区卫生服务效率

赵 临，郭亚楠，张 瑶

(天津医科大学公共卫生学院，天津 300070)

介绍了国内外社区卫生服务的不同运作方式及国内外学者对社区卫生服务评价方法和服务效率的研究成果，为政府部门制定社区卫生服务发展政策并优化社区卫生服务模式提供参考。

社区卫生服务；技术效率；服务效率

改革开放以来，我国城市卫生事业有了很大发展，服务规模不断扩大，科技水平不断提高，医疗条件明显改善，疾病防治能力显著增强，为增进人民健康发挥了重要作用[1]。同时，在城市卫生事业发展中还存在优质资源过度向大医院集中以及社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题，是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一[2-4]。

2006 年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指出社区卫生服务发展的基本原则：“坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性”[5]。由此可见，注重服务效率成为当前社区卫生服务发展的重要内容。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出深化医药卫生体制改革要坚持公平和效率的原则[6]，因此在建设和完善基层医疗卫生服务体系、实现基本公共卫生服务均等化的过程中，也要注重社区卫生服务的效率评价与建设。2011年，卫生部颁布了《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》(以下简称《规范》)，社区卫生服务机构除了提供《规范》中所述的国家基本公共卫生服务之外，还向社区居民提供基本医疗服务[7]。新《规范》的出台不仅让居民享有的服务得到了提高，同时也对基层医疗卫生机构服务能力提出了更高的要求。本文对国内外有关社区卫生服务的运作方式、服务效率和评价方法的研究结果作了综述，旨在为政府部门制定社区卫生服务发展及优化社区卫生服务模式提供相关依据。

1 社区卫生服务的运作方式

社区卫生服务不仅可以大大提高卫生服务的公平性、可及性和服务效率，而且在控制医疗费用增加和提高居民健康水平方面也卓有成效，社区卫生服务已成为发达国家经过几十年研究探索而形成的较理想的基层卫生服务模式。世界卫生组织(WHO)要求各国大力发展社区卫生服务，并作为推进初级卫生保健的重要方法和途径，以达到人人享有卫生保健的目标[8]。例如，美国有着较为完善的社区服务体系，其运作方式主要遵循市场调节的原则，社区卫生服务机构包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心等，美国正在推行“管理化保健”，以便促进社区卫生服务的统一管理[9]。英国的非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生，经全科医生转诊才能进医院接受治疗，其社区卫生服务网络体系的系统性较强，主要由遍布每个社区的社区卫生服务中心组成，社区卫生经费主要由国家承担，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用[10]。澳大利亚的社区卫生服务机构也呈现多样化，包括GP(全科医生)诊所、社区卫生服务中心、社区护理机构等，其经营模式是以国家计划管理、私人提供服务为主[11]。加拿大主要有3种类型的社区卫生服务机构：私人开业的家庭医生诊所、政府开办的社区卫生服务中心和社区服务中心，国家健康保险人群覆盖率高、补偿范围宽，也有家庭医生首诊制度[12]。日本社区卫生服务的主要特点是重视老年保健，社区卫生机构和医院都可以开展社区卫生服务，病人自由择医，保险机构对社区卫生服务项目确定标准分值，根据服务提供者积累的分数给予补偿[12]。

社区卫生服务机构是社区卫生服务工作的主要载体，它是非营利性、公益性的医疗卫生机构，主要由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成[13]。目前，全国所有地级以上城市、市辖区和绝大部分县级市均开展了社区卫生服务，截至2015年9月，全国共设置社区卫生服务机构3.5万家[14]。在社区卫生服务体系中，社区卫生服务机构是服务的直接提供者同时也是政府介入社区公共卫生服务的作用对象，处在桥梁的重要环节上，起着重要的传导作用。因此，对社区卫生服务机构的技术效率进行评价，能够为政府部门制定社区卫生服务发展的政策以及优化社区卫生服务模式提供相关依据。

2 国内外评价社区卫生服务技术效率的研究方法

技术效率是指在一定的投入要素组合下，获得最大产出的能力或者在一定的产出组合下，取得最少要素投入的能力。技术效率水平的高低，不仅反映技术推广的有效程度，而且反映技术进步以及经济增长的质量。在英国经济学家法瑞尔1957年首次提出技术效率后，许多研究者不断探索前沿面的确定，即从样本群中找到具有相对完全效率的样本，并将利用这些样本构成生产前沿函数。目前估计生产前沿面的方法归纳起来有两大类：一类是以经济计量学方法为主的参数方法，另一类则是以数学规划为主的非参数方法。前者以随机前沿分析(Stochastic Frontier Analysis，简称SFA)为代表，后者以数据包络分析(Data Envelope Analysis，简称DEA)为代表。这两种方法已广泛应用于医疗卫生领域的技术效率评价中。国外如Yauheniya Varabyova等[15]应用SFA方法和DEA方法对经合组织国家间的医院技术效率进行比较和分析，Tej Ram Jat等[16]应用DEA方法对印度中央邦地区公立医院的技术效率进行评价，Mehmet Sahin Gok等[17]利用DEA方法对土耳其公立医院的医疗服务质量、效率与患者满意度之间的关系进行实证研究。国内如王昕天等[18]利用SFA方法和固定效应面板数据分析方法对我国卫生资源分配进行研究，李湘君等[19]应用SFA方法计算江苏省85家中医医院的技术效率和成本效率并分析影响中医院效率低下的影响因素，张航等[20]采用DEA方法对2001-2011年我国总体卫生资源配置效率进行时间序列的纵向分析评价，王萱萱等[21]应用DEA方法评价江苏省40家卫生院的服务效率并分析影响因素。

国外学者在对社区卫生服务机构效率评价方面，Roh CY等[22]采用数据包络分析方法对美国田纳西州社区医院的相对技术效率进行了评价，结果表明中型的、公立的以及具备网络系统的社区医院技术效率更高，该研究建议应选择合适的社区医院规模，引导私立的社区医院向提高服务质量方向转变。Kirigia JM等[23]运用数据包络分析方法对厄立特里亚社区医院的技术效率和规模效率进行评价，并应用Tobit回归分析方法对影响效率的因素进行分析，结果表明，68%的社区医院纯技术效率有效，仅42%的社区医院规模效率有效，平均住院日与社区医院效率有显著的相关性。Murillo-Zamorano LR等[24]运用随机前沿分析方法对西班牙埃斯特雷马杜拉地区85家初级保健中心技术效率进行实证研究，研究结果表明，调整输出变量可以影响各决策单元的技术效率排名。Pelone F等[25]应用数据包络分析方法对意大利20个地区全科医疗服务的效率进行评价，并应用回归分析方法分析影响服务效率的因素，研究结果表明，提高全科医疗服务供给效率可能会减少卫生费用支出。

近年来，我国社区卫生服务发展迅速，各地社区卫生服务体系逐步建立起来，而社区卫生服务机构作为社区卫生服务工作的主要载体，国内大量学者应用技术效率的评价方法对社区卫生服务机构效率进行了分析并取得了一定的成效。①非参数方法：王高玲等[26]应用数据包络分析方法分别从技术效率、超效率两个角度对我国30个省(市、区)社区卫生服务机构的服务效率进行分析；刘茜[27]运用数据包络分析法度量我国29个省(市、区)的社区卫生服务系统的效率，用Malmquist指数测算社区卫生服务系统的全要素生产率变化。李慧等[28]利用数据包络分析方法对哈尔滨市101家社区卫生服务中心的数据进行分析，对其技术效率进行评价。刘元凤等[29]使用DEA-Malmquist指数对上海市原浦东新区30家社区卫生服务机构服务效率进行分析，通过2008-2012年的面板数据，研究全要素生产率的变化情况，并通过基于产出的规模报酬可变模型分析部分机构全要素生产率退步的原因。②参数方法：王雨晴等[30]基于江苏省15个样本社区卫生服务中心的面板数据，利用最小二乘法估计江苏省社区卫生服务生产函数模型并对其社区卫生服务效率进行分析。朱美玲等[31]以上海市50家社区卫生服务中心为研究对象，以柯布-道格拉斯生产函数为基础，通过计量经济学方法对上海市中心城区与郊区社区卫生服务效率进行对比分析。③建立不同的评价模型：毛燕娜等[32]分别构建基本医疗服务、妇幼卫生服务、慢病管理服务以及预防和健康促进服务的提供效率评价模型，采用数据包络分析法对湖南省14市社区卫生系统不同类型服务提供效率情况进行分析。李萌等[33]分别从公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，应用数据包络分析方法对湖南省29家社区卫生服务中心的运营效率进行分析评价。④其他方法：贾媛等[34]通过收集上海市浦东新区医疗机构管理中心有关数据，对该区域社区卫生服务中心的卫生资源和医疗卫生服务量以及医疗卫生服务效率进行了分析。任光祥等[35]应用综合文献分析法和问卷调查法对贵州省社区卫生服务机构基础设施、卫生人力资源状况和卫生服务质量与效率进行分析。

3 结论

综上所述，目前国内外很多研究都是从提升社区卫生服务效率角度出发，基于技术效率的理论和方法，对社区卫生服务的投入和产出指标进行深入的调查研究，对相关调研方法、评价工具进行全面的把握和整合，对社区卫生服务机构的技术效率进行宏观和微观两个层面、共时和历时两个维度的全面分析、评价，并寻求投入、产出指标的影响关系。通过建立和完善评价社区卫生服务效率的技术和方法，有利于正确掌握国家社区卫生服务现状，分析社区卫生服务投入、产出指标的影响关系，进而采取确实有效措施提升社区卫生服务效率，向国家、省域有关部门和相关基层医疗机构提供政策建议，为缓解广大人民群众“看病难、看病贵”问题做出贡献，并且对实现我国“保基本、强基层、建机制”的医改目标具有重要的理论价值和实践意义。

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Analysis on community health service evaluation method and promote community health service efficiency

ZHAO Lin，GUO Ya-nan，ZHANG Yao

(PublicHealthSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

It introduces different operation mode of community health service at home and abroad. Community health service evaluation method and service efficiency research result were by the scholars at home and abroad. In order to provide relevant basis for government formulating the policy of community health service development and optimizing community health service mode.

community health services，technical efficiency，service efficiency

2016-12-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.007

中国博士后科学基金特别资助项目(2016T90211)

赵 临(1984-)，男，天津人，医学博士，讲师，主要从事卫生经济学方面的研究。

197.1

A

1003-2800(2017)03-0026-03