医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

刘思辰，罗志勇

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101)



医保总额预付制实施的现状及存在问题分析

刘思辰，罗志勇

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101)

简析目前我国部分地区总额预付制实施情况，进而从医疗费用、医疗数量与医疗质量，医院、医疗保险基金管理机构与患者，医疗服务效率与医疗资源配置三个角度出发分析总额预付制的不足并提出多部门的协同合作以期达到不断完善总额预付制，使其发展成为适合我国特色的医保付费方式。

医疗保险；总额预付制；医疗费用；医疗质量

我国医疗保险结余运行的时代已经过去，赤字运行的时代正在到来[1]。为遏制医疗费用的增长趋势，总额预付制已然成为其不二之选。总额预付制是根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平等，确定某一阶段预算总额并定期预付，在年度结算时不对超出或结余部分进行弥补或收取，以此对费用实行强制控制，即以总额预付制为手段，建立“定额管理、超支分担、结余奖励” 的约束奖励机制，以提高医院合理控费的主动性，控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡。本文对我国总额预付制的实施情况进行了分析，以期对总额预付制存在的问题提出改进建议。

1 我国总额预付制的实施概况

1.1 台湾

1995年，台湾实行全民健康保险(National Health Insurance，NHI)，针对医院的支付方式主要为总额预付和按服务项目付费，同时有53%的手术治疗采用按病种付费[2]，NHI的实行使得人群受益率由57%提高到98%[3]。1998年首先在牙医门诊进行试点总额预付制，2002年开始在医院实行总额预付制[4]，2004年结果显示NHI费用成本降低[5]，其表明总额预付制具备强大的控费能力。

1.2 上海

2005年，上海启动社区卫生服务中心医保预付试点，2011年，覆盖全市所有的公立医院。至此，上海医保的主要付费手段转变为总额预付制。上海市的总额预付立足于患者自由就医，以按项目付费为结算基础，每年核定某一医疗机构的医保费用总额和医保药品费用总额，并按月提前预拨，若全年实际申报费用低于总额，结余部分可以留用；若超出总额，则超出部分在年终清算时由医院按一定比例分担，药品费用超出则全额承担[6]。就大陆地区而言，上海最早实行总额预付制，其总额预算时间最长，充分发挥了对医疗保险基金总额的控制力。

1.3 云南

云南于2014年1月1日在昆明进行总额预付制试点，试点对象为昆明市本级31家医院就诊的城镇职工。其中包括云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院在内的昆明市三甲医院。总额预付金额主要用于城镇职工住院开销。2014年昆明市总额预付制度开始实施后，下半年与2013年同期相比，31家试点医院医保基金支出同比降低9.45%。

从云南禄劝新农合门诊总额预付制[7]的实施看，实现了以相对较低的管理成本控制医疗费用稳定性，减少了医务人员不规范行为，提高了管理效率。

2 总额预付制实施的影响分析

2.1 医疗费用、医疗数量与医疗质量

研究表明，实施总额预付制后，医疗费用得到显著控制，医疗业务量不断上升，但医保患者服务质量有待进一步提高[8-10]。总额预付制最大特点是费用结算简单，其实施使得医疗供方从价格的决定者转变为接受者，从服务的提供者转变为费用的控制者。显然，这有助于控制医疗费用的不合理增长，降低管理成本。但同时这一特点的缺陷是难以确定预算的标准：预算过高，将会导致医疗服务供给不合理的增长，医保基金压力增大甚至发生赤字；预算过低，会损害医疗服务提供者和患者的经济利益及权益，并且在监督不力的情况下，将可能导致医疗服务提供方不合理地减少医疗卫生服务，盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，阻碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务质量下降[11]。

Lin等人研究[12]发现实施总额预付制后，14天内再入院的风险加大，住院时间增长，费用支出增加，重回急诊部3日内风险下降，医疗质量降低。Song等人的研究[10]则提出在实施总额预付制的4年后，医疗费用减少，医疗质量提高，同时高质量的总额预算制的实施可能会鼓励减少开支和提高质量这种模式的转变。杨炯等人[13]提出通过控制复诊率来提高医护人员有效工作量。从医疗费用增长率与病人数下降，规范医务人员行为等方面出发，林晨蕾[14]提出DRGs支付制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。由于经济发展、研究时间、地区政策、看病习惯等的不同，可能会产生不一样的结果，但大量的研究还是对总额预付制的控费效果毋庸置疑。此外，医疗数量的增长说明总额预付制的实施并没有对医保业务量的增长产生影响，但医保业务量的增加是否与总额预付制有关，是否与医疗质量的不足有关还有待进一步研究。

2.2 医院、医疗保险基金管理机构与患者

总额预付制的实施，对于医院来说，医院成为医疗服务的提供者和医疗费用的控制者，掌握了费用的主动权，为使医保不超支，将节约医疗成本，细化医疗支出，提高医院管理的效率，使其更为精细和高效。但由于费用的限制，加之出于医院发展的需求，医院将资金投入到更换现代化设备、更新管理系统和加大科研等方面，这使得临床得不到较多投入，将降低医务人员工作积极性，使医疗服务缺乏活力。对于医疗保险基金管理机构来说，提前对某一阶段的医疗费用预付总额将大大降低其基金成本及固定基金的使用，费用稳定，不易波动。由于费用提前确定，这样将降低平时工作量，节省人力、物力、财力。但医保机构面临的挑战是核算总额预付，总额预算一般根据医疗机构上一季度的患者数量、疾病种类、医务人员数量、疾病程度等来确定下一季度的总额，但由于受自然灾害、流行病、患者自主选择医疗机构意愿越发强烈等不可控因素的影响，使得总额预付不一定是合理并适合医疗机构的。对于患者来说，最直接的变化就是就医成本降低、医疗费用减少。但由于医院迫于费用控制的压力，可能会推诿病人，提前使病人出院，患者得到的医疗服务质量下降。同时，由于我国提供的是基本医疗服务保险，但基本医疗保险的服务内涵界定模糊，在基本医保范围内，部分患者得不到更好，更优质的服务，甚至引发医疗纠纷。

2.3 医疗服务效率与医疗资源配置

研究表明，总额预付制实施后，医疗服务效率下降，医疗资源未充分利用[15-18]。并且Kreng等人的研究[18]提出对曼奎斯特指数(Malmquist index，MI)的下降趋势，我们应该关注的是卫生保健资源再分配而不是效率的改进。

总额预付制实施后，医疗服务费用减少，医疗服务量加大，这同时不得不提醒人们对医疗服务质量和效率的关注。总额预付制所带来的消极影响之一是降低医护人员积极性，加之为避免总额预付超支，将可出院患者保留至新一季度医保结算开始或者在本季度医保结算之前使其提前出院，导致部分患者住院时间被加长或减少。住院时间加大，将增加患者医疗费用，另一方面，住院时间减少，将加大14天内再入院风险，这样易形成医疗服务数量加大的误导现象。不论是住院时间延长或减少，都不利于医疗服务资源的充分利用，所以在关注医疗数量增加、医疗服务质量下降的同时，更应该着眼于充分利用医疗资源，在合理配置医疗资源的前提下进行效率的提升和质量的改善。但医疗服务量的加大与医疗服务效率是否呈正相关，医疗服务质量是否与医疗服务效率呈正相关，医疗服务效率是否与医疗资源合理配置呈正相关还有待证实。

3 总额预付制的改进

医保总额预付制是控制医疗费用不合理增长的重要管理措施，但医保基金盘子的大小及预付核算的科学性、合理性，是持续、健康推进医保总额预付制的关键。协调推进临床路径管理，完善单病种付费；明确基本医疗保险服务内涵，建立健全特需医疗服务与商业保险制度；在医保基金预付核算中，加大对疑难、危急重症病人收治，新技术应用，医疗质量提升等的考核权重。

不断完善总额预付制度的设计，科学合理的确定预付总额。医保管理部门可以结合医疗机构特点、实际运行情况以及历史数据，并充分听取医院院长和医保负责人的意见，制定既满足医疗服务需方需求，又避免卫生资源浪费的合理的总额预付额度。医保管理部门与医疗机构应建立良好的沟通协商机制，由政府医疗行政部门出面协调，建立双方长效的沟通机制，定期组织双方代表进行务实沟通和交流，便于医疗机构了解医保政策变化及信息更新，及时反映医保诉求及医保管理中存在的问题，进一步规范医疗机构医保总额预付制管理，推进医院总额预付制管理的科学化和专业化，使医保总额预付制管理工作更加完善。政府部门应加强对医疗机构质量的监管、医生医疗行为的监控，并加大对完善总额预付制的政策支持，给予制度保障，条例支持。卫生行政部门建立有效的激励制度，确保医疗服务质量，从患者收治结构、医疗服务质量和效率等方面，借助绩效考核方法来管控医院，建立合理有效的考核、监督激励和奖惩机制，对于医保患者比例高的医疗机构给予适当补偿。

综上所述，总额预付制在我国刚起步，未广泛推广至全国，但优点已显而易见，不足方面仍需多部门的协同合作来不断完善，使其发展成为适合我国的特色医保付费方式。

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(本文编辑：何庆节)

Analysis of status quo and problem of implementation of medical insurance total amount prospective payment system

LIU Si-chen，LUO Zhi-yong

(TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，KunmingYunnan650101，China)

It analyzes implementation status of medical insurance total amount prospective payment system in part areas at present. Analyze the shortage of total amount prospective payment system from three angles such as medical costs，medical quantity and quality，hospitals，medical benefits fund and patients，medical service efficiency and medical resource allocation. It puts forward that multidisciplinary collaboration so as to reach continuous perfecting of total amount prospective payment system. It’s development becomes medical insurance payment model which is fit for Chinese characteristic.

medical insurance，total amount prospective payment system，medical cost，medical quality

2017-03-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.011 作者简介：刘思辰(1992-)，女，云南曲靖人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与卫生事业管理方面的研究。

罗志勇(1962-)，男，云南昆明人，本科，教授，主要从事医院管理及外科工作。•医疗保障•

F840.684

A

1003-2800(2017)05-0040-03