单孔与三孔全胸腔镜解剖性肺叶切除治疗早期肺癌的效果比较

黄 镇，沈国义，黄荣智，沈荣强，高建利，杨毓灵，田钦勇(福建医科大学附属漳州市医院胸心外科，福建 漳州 363000)

外科手术是治疗早期非小细胞肺癌的主要方法,目前全胸腔镜肺叶切除术已发展成熟，其安全、可行，在远期生存率上不劣于开放手术。其定义为使用2～4个经肋间隙孔道，不撑开肋骨的解剖性肺叶切除和淋巴结清扫术。随着外科技术水平的提高和器械的进展，腔镜解剖性肺叶切除作为安全、有效的外科手段已逐步替代传统的开胸手术。但目前在切口数量的选择上还存在争议，而且单孔胸腔镜下肺叶切除也尚未普及，随着腔镜器械的改良、手术技术的进步和微创理念的更新，胸腔镜已由传统的3～4个切口逐步缩减为单操作孔，直至单孔。为此，本研究对单孔与三孔全胸腔镜解剖性肺叶切除(VATS)治疗早期肺癌的效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2016年9月在福建医科大学附属漳州市医院行胸腔镜治疗的早期原发性肺癌患者120例，病例纳入标准：1)确诊为原发性肺癌的Ⅰ—Ⅱ期患者；2)行全胸腔镜解剖性肺叶切除；3)无严重的心肺功能障碍病史，能耐受全身麻醉手术。排除标准：既往有开胸手术或接受放化疗后手术或有严重心肝肺肾等系统疾病及远处转移。根据手术方式不同，将120例患者分为试验组与对照组，每组60例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 手术方法

试验组行单孔VATS术：患者双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，取健侧90°卧位，主刀和扶镜手位于患者腹侧。切口选于腋前线和腋中线之间第5肋间长约4.0 cm,置入切口保护套。未用器械撑开肋骨，storz 10 mm 30°胸腔镜操作探查胸腔。同一切口置入细长的弯曲的双关节卵圆钳、弯头的吸引器及可弯头切割缝合器等专门为单孔手术设计的器械。术前病理明确者直接行肺叶切除，未明确者先行楔形切除，待术中快速冰冻病理确诊后，予以解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫术。肺叶切除依据肺叶部位、肿瘤情况及肺裂发育状况切除顺序不同。常规电凝勾或超声刀游离胸腔粘连，并完全打开肺门周围胸膜，肺间裂发育完全者可先处理动脉，若肺裂发育不全者可单向式依次处理肺血管及支气管，最后再肺裂。若直线切割器置入角度不理想，不要强行通过，否则可能导致不可控制的出血，可选择hemolock或结扎。上叶肺动脉前干常被上肺静脉阻挡，在单孔视野条件下分离和切割肺动脉前干更方便。可先断肺动脉前干后，再处理上肺静脉更方便。系统清扫淋巴结，右侧第2、3、4、5、7、8、9、10、11组，左侧第5、6、7、8、9、10、11组。根据切除肺叶不同及患者肺的质量评估选择放置胸管根数及位置，一般放置1条引流管于切口上缘。

对照组行三孔VATS术：观察孔选择在腋中线第7或第8肋间1 cm切口，副操作孔在腋后线同一肋间或下一肋间，长约2 cm；主操作孔于腋前线第4或第5肋间，长约2～4 cm，其余操作同试验组。

1.3 观察指标

比较2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、清扫淋巴结枚数与站数、术后疼痛评分及术后并发症发生情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法[1](vision analogue score,VAS),于术后24 h及1个月分别由患者盲法划线测量并记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2组均顺利完成手术。2组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结枚数与站数及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组术后疼痛评分及术后住院时间均较对照组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组各观察指标比较

3 讨论

3.1 单孔胸腔镜的发展及适应证

单孔胸腔镜的历史可追溯到2004年Rocco等[2]报道单孔胸腔镜技术应用于肺楔形切除，但尚未涉及肺叶切除。2012年Gonzalezrivas等[3]进一步发展了单孔胸腔镜技术，报道了较大规模的单孔胸腔镜肺叶切除数据。随着越来越多经验的积累，单孔胸腔镜肺叶切除在越来越多的部位开展。由于单孔胸腔镜是通过矢状面，眼手在同一平面操作，类似于开放手术的层面，因此，既往无传统胸腔镜操作基础的外科医师也可以由开放手术或胸腔镜辅助小切口手术直接成功过渡到单孔肺叶切除，比三孔全腔镜更容易学习。具备单操作孔全腔镜肺叶切除和胸腔镜辅助小切口手术经验的医师更容易掌握单孔肺叶切除技术。目前众多研究[4-10]表明单孔手术能够达到传统胸腔镜肺癌系统淋巴结清扫的要求，也并不会增加围手术期死亡率。虽然单孔胸腔镜肺叶切除有优势，但目前只是传统胸腔镜的发展和补充，不可能完全取代传统胸腔镜肺叶切除，其适应证和禁忌证也类似于传统胸腔镜肺叶切除技术。

3.2 单孔与传统三孔的优势与劣势

Gonzalez等[11]报道的大规模单孔肺叶切除显示单孔与传统胸腔镜肺叶切除比较并不增加手术时间、出血、手术并发症及围手术期死亡，清扫淋巴结个数也无差异。本研究试验组在手术方式及淋巴结清扫个数方面和对照组相似，2组在术中出血量及术后并发症发生率上亦无明显差异，提示单孔和传统三孔一样能够胜任肺癌根治术且未增加围手术期风险。单孔的优势在于术后疼痛减轻，Mcelnay等[12]报道,单孔胸腔镜肺叶切除仅影响1个肋间，使用切口保护套而非Trocar，减少肋间神经损伤，术后疼痛、胸壁感觉异常比传统三孔要减轻。本研究结果也显示单孔法术后疼痛的视觉模拟评分较低，疼痛明显减低，术后伤口疼痛的主要原因来源于腔镜孔及辅助操作孔。单孔的劣势在于所有器械经由一个孔道进出易相互干扰，器械投射至胸腔内的操作平面较小，手术者需经历一定的适应和调整期，需要较高的手术技巧要求及一定的学习周期方可掌握[13]。

3.3 笔者对单孔VATS术的体会

1)选择合适的切口位置对于单孔操作至关重要。切口最好与切除靶区肺叶保持一定距离，使操作支点移到胸腔内，从而便于展开细长有弧度的双关节器械和可弯头的直线切割器，避免器械在胸腔外的互相干扰。掌握左右手交叉操作技术亦可以减少干扰。笔者通常选择第5肋间，腋前线和腋中线之间，切口长约4 cm左右，置入切口保护套可以最大程度撑开肋间。

2)肺的充分暴露是手术安全的保障。通过双关节器械牵拉或“粽子”推开肺叶暴露出操作平面，由于受视野及角度限制，若直线切割器置入角度不理想，不要强行通过，否则可能导致不可控制的出血，可选择hemolock或结扎。游离肺血管时，尽量向远端游离，使间隙较大便于通过切割缝合器。上叶肺动脉前干在单孔视野下常被上肺静脉阻挡，可先断肺动脉前干后，再处理上肺静脉更方便。打开前叶间裂有助于直线切割器通过肺静脉，特别是在中叶肺切除时。另外根据手术步骤改变手术床角度有助于充分显露，比如在清扫7组淋巴结时，头高脚低前倾位的位置有利充分显露隆凸下和气管旁区域。

3)纵隔淋巴结彻底系统性清扫是单孔胸腔镜肺叶切除的难点之一。将胸腔镜置于切口上方，头高脚低前倾位有利充分显露隆凸下和气管旁区域，肺叶切除前清扫隆突下淋巴结有利于肺的牵拉暴露。R2、R4淋巴结清扫时，充分打开奇静脉下方及上缘的胸膜，通过吸引器挑起奇静脉弓，充分游离奇静脉下方淋巴结，再与奇静脉上方、腔静脉外侧缘和迷走神经内侧作三角形切开，沿气管和主动脉表面清扫，尽量用吸引器挑起淋巴结，避免钳夹淋巴结引起淋巴结破裂及出血。

综上所述，单孔胸腔镜解剖性肺叶切除有其优势，因此随着外科器械的发展及操作技巧的进步，将会在越来越多的中心开展并被越来越多的外科医师所接受和掌握。但是，能否大规模开展尚需要有前瞻随机多中心临床研究来验证手术安全性以及中远期疗效。

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