医疗救助：政府责任、公民权利和社会互助

冼淑铃，周贤日

(1．中国邮政储蓄银行中山分行，广东中山 528400；2．华南师范大学法学院，广东广州 510006)

医疗救助：政府责任、公民权利和社会互助

冼淑铃1，周贤日2

(1．中国邮政储蓄银行中山分行，广东中山 528400；2．华南师范大学法学院，广东广州 510006)

医疗救助权利作为社会权利之一，在国际公约、我国宪法和我国具体的行政法律、法规中均得到体现，我国的《社会救助暂行办法》还设专章规定了医疗救助制度。从法理、制度、规则和程序角度探析医疗救助的政府责任和公民权利，分析医疗救助权利实现的现实困局和理论难题，并从制度和程序上为医疗救助权利的实现提供支撑，明确政府责任、公民权利和义务、医疗救助权利的实现机制和规则，从而将医疗救助权利落到实处，完善我国社会保障体系。

医疗救助；社会权；政府责任；公民权利

一、问题的提出

《世界人权宣言》第25条第1项规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭受失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。”

我国《宪法》第45条第1款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”

获得基本保障作为一个社会人的生存条件，既是国家、社会的责任，也是公民的基本权利。为此，我国除了在《社会保险法》等法律中规定社会保障制度，还在《社会救助暂行办法》规定了社会救助的基本制度，并在这一办法中以第五章专门规定了“医疗救助”。这也是医疗救助作为公民的社会权利和政府责任在行政法规上的体现。

虽然国际公约、我国宪法和我国具体的行政法律、法规中均对医疗救助制度作出了规定，但已有的规定多为原则性的规定，缺乏具体可操作性的规定，使得医疗救助中的政府责任与公民权利色彩淡薄，难以充分发挥医疗救助制度的作用和价值。因此，有必要通过评析有关医疗救助的法规范文本，探析医疗救助权利实现的困境。并从制度和程序上为医疗救助权利的实现提供支撑，明确医疗救助中的政府责任与公民权利，明确医疗救助权利的实现机制与规则，从而完善我国社会救助制度与社会保障体系。

二、我国“医疗救助”的法规文本评析

我国《社会救助暂行办法》设专章第五章规定了医疗救助制度；我国各级地方政府根据国家的要求，并结合自身的社会经济发展情况，也对医疗救助制度出台了相应的规定。通过对《社会救助暂行办法》以及我国各层次有关医疗救助的规范文本进行比较分析，从制度、规则的角度探析我国医疗救助权利实现的现实困境和理论难题。

（一）《社会救助暂行办法》第五章“医疗救助”的规定评析

2014年5月1日施行的《社会救助暂行办法》通过第五章“医疗救助”专章规定了医疗救助制度，这是目前我国唯一一部对医疗救助制度进行法律规制的行政法规。第五章“医疗救助”在全文70个条文中只占6个条文，占有不到9%的空间，统一规定了医疗救助制度的救助内容、救助对象、救助范围、救助标准、救助程序等内容。

《社会救助暂行办法》第二十七条规定：“国家建立健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务。”这是对医疗救助内容的规定，医疗救助对象可获得“基本医疗卫生服务”。同时，这也间接规定了国家的医疗救助责任，政府对医疗救助对象有医疗救助的职责。

《社会救助暂行办法》第二十八条规定：“下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。”这是对医疗救助对象的规定。符合规定中条件的公民可向国家申请医疗救助。

《社会救助暂行办法》第二十九条规定：“医疗救助采取下列方式：（一）对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，给予补贴；（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。医疗救助标准，由县级以上人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。”这是对医疗救助范围和标准的规定。在医疗救助范围上，国家对医疗救助对象参加社会医疗保险给予补贴，并对经社会医疗保险支付后难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助。在医疗救助标准上，并没有统一规定救助标准，而是赋予县级以上人民政府权力进行确定。

《社会救助暂行办法》第三十条规定：“申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府民政部门直接办理。”这是对医疗救助程序和方式的规定，明确了申请医疗救助的程序和方式。

《社会救助暂行办法》第三十一条规定：“县级以上人民政府应当建立健全医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的医疗费用结算机制，为医疗救助对象提供便捷服务。”这是医疗救助费用结算机制的规定，强调了要与其他制度相衔接和配合，提高医疗救助的便利性和效率性。

《社会救助暂行办法》第三十二条规定：“国家建立疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。符合规定的急救费用由疾病应急救助基金支付。疾病应急救助制度应当与其他医疗保障制度相衔接。”这是对疾病应急救助制度的规定，发挥了在突发情况下医疗救助的作用，提高了医疗救助的救助力度和范围。

总的来说，我国医疗救助制度取得了一定的发展，实现了从无到有、从制度建设到规范建设。但目前我国只有这一部行政法规对医疗救助制度进行法律规制，尚缺乏统一的、强有力的法律规范明确医疗救助中的政府责任和公民权利。我国医疗救助制度的相关立法不完善、存在效力层级低、内容不完整的现象，难以有效设定各方的权利和义务。《社会救助暂行办法》对医疗救助的规定具有原则性，缺乏对医疗救助内容、医疗救助对象、医疗救助范围和标准的细化规定，并缺乏对医疗救助的监督管理、法律救济程序等单独做出明确规定，使得医疗救助法律制度体系不完善，从而难以督促政府履行义务和保障公民医疗救助权利得到平等对待与实现。

（二）我国各层次有关医疗救助的规范文本比较分析

我国医疗救助制度的真正建立是在21世纪初。2003年11月民政部、卫生部、财政部《关于实施农村医疗救助的意见》和2005年3月国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》标志着我国农村医疗救助制度和城市医疗救助制度的开始。2009年民政部等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》要求进一步完善城乡医疗救助制度，并对医疗救助范围、救助方式、救助内容等内容进行了完善。2012年国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》要求加大城乡医疗救助力度，并对完善城乡医疗救助制度提出了相关规定。2015年国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度 全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》为全面落实《社会救助暂行办法》有关规定，要求完善医疗救助制度，并对医疗救助对象、救助方式、救助内容进行了细化规定。

有关医疗救助制度的规定，地方各级政府主要是依靠地方政府规章和规范性文件，发布形式包括以政府令的形式发布，如《甘肃省城乡医疗救助试行办法》（省政府令[2009]62号）；以政府批转民政等部门规章的形式发布，如福建省人民政府批转省民政厅等部门《关于〈福建省城市医疗救助办法〉的通知》（闽政[2009]22号）；由政府办公厅发布的形式，如海南省人民政府办公厅《关于印发〈海南省城乡医疗救助实施暂行办法〉的通知》（琼府办[2010]7号）；由民政等部门发布的形式，如广东省民政厅等部门印发《关于〈广东省城乡特困居民医疗救助办法〉的通知》（粤民助[2010]1号）等。这些地方层面的法律规范都对医疗救助制度的救助对象、救助标准、救助范围等内容做出了具体的规定。

本文拟在对国家层面和地方层面的“医疗救助”规范文本进行分析的基础上，探讨我国医疗救助制度。在国家层面上，本文主要根据四个法律规范①国家层面4个法律规范分别是：2014年《社会救助暂行办法》、2015年国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发[2015]30号）、2012年国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号）和2009年民政部等部门《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）。对医疗救助法律规范进行分析：

救助对象：社会救助暂行办法（2014）规定的是最低生活保障家庭成员、特困供养人员和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员；国办发[2015]30号文件规定的是最低生活保障家庭成员（重点救助对象）、特困供养人员（重点救助对象）、低收入救助对象包括低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（逐步纳入）和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（逐步纳入）；国发[2012]11号文件规定的是低保家庭成员、五保户（即特困供养人员）、重度残疾人和低收入家庭；民发[2009]81号文件规定的是低保家庭成员、五保户（即特困供养人员）、其他经济困难家庭成员，包括低收入家庭重病患者、当地政府规定的其他特殊困难人员（逐步纳入）。救助对象界定标准要根据本地经济条件、医疗救助基金筹集情况、困难群众的支付能力以及基本医疗需求等因素制定。

救助标准和范围：社会救助暂行办法（2014）规定，对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴；对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助；救助标准由县级人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。国办发[2015]30号文件规定的是对重点救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，特困供养人员给予全额资助，最低生活保障家庭成员给予定额资助；门诊救助需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，采取单病种付费方式，规定最高救助限额；住院救助重点救助对象个人负担费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助，规定最高救助限额；重特大疾病救助：分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象。对重点救助对象取消救助门槛，对因病致贫家庭重病患者设置起付线。国发[2012]11号文件规定的是资助参加城镇居民医保或新农合，取消救助起付线，提高封顶线，住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上，推进重特大疾病救助工作。民发[2009]81号文件规定，资助参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗并对其难以负担的基本医疗自付费用给予补助，坚持以住院救助为主，同时兼顾门诊救助，逐步降低或取消起付线，合理设置封顶线，提高救助比例。

监管制度：社会救助暂行办法（2014）规定，管理部门是县级以上人民政府民政、卫生计生、人力资源社会保障等部门；监督主体是县级以上人民政府及其社会救助管理部门、财政部门、审计机关、社会公众、医疗救助对象；监督对象是县级以上人民政府及其社会救助管理部门及其工作人员。国办发[2015]30号文件规定，管理部门是民政部门要加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门的协调配合，监督主体是民政部门会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构，监督对象为医疗救助定点医疗机构。国发[2012]11号文件规定政府主要领导负总责，分管常务工作和卫生工作的领导具体抓，各有关部门分工协作、密切配合。民发[2009]81号文件规定，规范工作流程，及时将医疗救助信息向社会公布，并详细规定了民政部门、财政部门、卫生部门、人力资源和社会保障部门等的具体工作；监督主体是民政部门、卫生部、社会群众；监督对象是医疗救助管理部门、医疗救助定点医疗机构。

责任制度方面，社会救助暂行办法（2014）规定了直接负责的主管人员和其他直接责任人员的行政责任、医疗救助对象的民事责任和行政责任以及刑事责任；国办发[2015]30号文件规定，对违反合作协议的医疗救助定点等医疗机构，终止合作协议，取消其资格，并依法追究其责任；国发[2012]11号文件要求建立健全责任制和问责制；民发[2009]81号文件规定，对不按规定所发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。

社会救助暂行办法（2014）还规定，可采取举报、投诉、行政复议、行政诉讼等救济途径。

在地方层面上，结合法律规范的实施时间、地方行政分布等因素，本文主要选取了四个法律规范①地方层面4个法律规范分别是：2015年《安徽省城乡医疗救助实施办法》（民政等部门发布）、2012年山东省民政厅等部门《关于印发〈山东省城乡医疗救助办法〉的通知》（鲁民[2012]15号）、2010年广东省民政厅等部门《关于印发〈广东省城乡特困居民医疗救助办法〉的通知》（粤民助[2010]1号）和2009年《甘肃省城乡医疗救助试行办法》（政府令[2009]62号）。对医疗救助法律规范进行分析：

救助对象：安徽省（2015）规定的是，最低生活保障对象、特困供养人员、低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人、因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保家庭标准的患者本人）和当地政府规定的其他特殊困难人员。山东省（2012）规定的是，农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、因病造成生活特别困难，经当地政府批准的其他人员。具体救助对象范围，由各地根据医疗救助基金规模、困难群众的支付能力和基本医疗需求等因素制定。广东省（2010）规定的是，城乡最低生活保障对象，农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员（即城镇“三无”人员）以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。甘肃省（2009）规定的是，城乡居民最低生活保障对象、农村五保供养对象和经县市区民政部门认定的其他对象。

救助标准和范围：安徽省（2015）规定资助救助对象为参保参合的人员，实施住院救助为主，兼顾部分救助对象的门诊救助；对前两种医疗救助对象不设救助病种限制，取消救助起付线，对后三种医疗救助对象设病种限制和救助起付线；根据筹资情况、不同病种或个人自负医疗费用金额等因素，分类分档确定救助标准和封顶线。山东省（2012）规定以住院大病救助为主，兼顾门诊救助，根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务；对政策规定范围内的自付住院费用，在规定的最高限额内，按照不低于50%的比例给予医疗救助；实行分类救助，合理设置起付线和封顶线，对农村五保供养对象取消起付线，对城乡最低生活保障对象和其他困难群众逐步降低或取消起付线。广东省（2010）规定对第2类救助对象自付部分的门诊、住院费用全额补助；对前两类救助对象参加城镇居民（职工）医保、新农合的个人缴费部分予以全额资助；不予救助情形包括（一）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外），（二）因自身违法行为导致的医疗费用，（三）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外），（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用，（五）超出城镇居民（职工）医保和新农合的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。甘肃省（2009）规定以住院救助为主，门诊救助、参保参合救助、其他特殊救助为辅；分类救助，一定数额的资金救助；医疗救助标准由县市区人民政府根据本地实际，按救助对象个人自付费用的40% - 80%确定，个人年度救助总额不超过30 000元。

监管制度：安徽省（2015）规定建立救助花名册，加强救助档案管理；民政部门主管并组织实施、有关部门配合，共同抓好落实；明确具体规定了民政部门、财政部门、卫生等部门的管理职责；要求卫生部门要加强医疗机构的监督管理，民政、财政部门要加强对救助资金的管理和使用监督。山东省（2012）强调民政、财政、卫生、人力资源社会保障等部门加强沟通协调，明确具体规定了各管理部门的职责；提出民政部门应加强对医疗机构的监督管理，会同卫生、人力资源社会保障等部门建立医疗机构的准入和退出机制。广东省（2010）详细规定民政部门、财政部门、卫生部门、审计部门等部门的职责，规定卫生部门监督相关医疗机构的医疗服务行为；审计部门负责对医疗救助资金的监督和审计。甘肃省（2009）明确规定了民政部门、财政部门、卫生、药品监督管理、人力资源和社会保障等部门的职责，规定县市区民政部门要接受社会监；审计、监察部门应当会同有关部门加强对医疗救助资金管理使用情况的监督检查。

责任制度：安徽省（2015）规定对相关事故责任单位和个人要严肃处理，涉嫌犯罪的移送司法机关处理；对于救助对象要追回所骗资金，取消其享受医疗救助的资格；对于医疗机构要追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格。山东省（2012）规定对责任管理机构工作人员进行行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任；对定点医疗机构和医务人员要追究单位和个人责任，扣还骗取的医疗救助资金，情节严重的，依法处理，取消定点医疗机构资格；对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助基金不予结算；追回骗取的医疗救助资金，不予救助；情节严重的，交有关部门依法处理。广东省（2010）详细规定任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金，否则依法追究有关人员的责任。

此外，山东省（2012）还规定对县级民政部门做出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼的救济途径。

由以上对比分析以及我国医疗救助制度的发展可以看出，我国政府一直重视和关注医疗救助问题。政府制定了一系列法律规范指导和约束医疗救助行为，保障公民的医疗救助权利，使得医疗救助从制度创建进入了规范发展的法律制度轨道。并且，医疗救助法律制度在地方层面的发展先于国家层面的发展。各级地方政府根据自身的社会经济发展情况建立了各具特色的医疗救助法律制度，制度体系比较完整和科学，以促使公民医疗救助权利的有效实现，保障公民的生命健康，实现社会的和谐稳定。

但我国医疗救助权利的具体保障仍基本停留在国家政策层面上，落实到行动仍然是各地区，各部分实际效果和人民群众满意度相差悬殊。目前我国仍然是依靠行政规章和规范性文件实施医疗救助行为。各级地方政府结合自身的社会经济发展情况，以“意见”、“通知”的形式颁布规范性文件对医疗救助制度进行规范。有立法权的地方人大及其常委会尚未制定一部关于医疗救助的地方性规范，只有部分省、自治区、直辖市的人民政府以及一些较大的市的人民政府制定了一些关于医疗救助的地方政府规章，且实际制定者为地方政府的民政部门[1]。在具体内容上，由于我国医疗救助的相关立法不完善，存在立法效力层级低、相关法律规范零散等立法滞后问题，我国医疗救助权利的法律适用与法律救济等方面表现出内容不完整、不合理的现象，难以有效设定各方的权利和义务。在法律救济方面，法律责任制度与相关法律救济程序存在的缺陷，使得我国医疗救助权利的法律救济保障力度明显不足。我国医疗救助法律制度体系的不完善，难以保证公民医疗救助权利得到平等对待与实现，这在一定程度上削弱了医疗救助制度应有的作用和价值，影响了我国医疗救助制度的发展。

三、我国医疗救助权利的法律适用困境

目前，由于我国医疗救助权利的相关立法不完善，医疗救助权利实现的相关具体内容缺失或规定不合理，造成了医疗救助权利的适用困难。加上各地方有关医疗救助的规定不统一、内容各异，医疗救助权利的法律适用仍表现出医疗救助对象的认定标准缺乏科学性、医疗救助标准和范围模糊、医疗救助的监督制度不清晰等缺陷，阻碍了医疗救助行为的有序进行，影响了公民医疗救助权利的彻底落实。

（一）我国医疗救助对象的认定标准缺乏科学性

目前，《社会救助暂行办法》规定医疗救助对象包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员①《社会救助暂行办法》第28条规定：下列人员可以申请相关医疗救助：（一）最低生活保障家庭成员；（二）特困供养人员；（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。。而前述可以看出，国家层面和地方层面对“低收入家庭成员”是否属于医疗救助对象范围的规定是不一致的。对“其他特殊困难人员”如何进行认定，是否包括“低收入家庭成员”，相关法律规范并没有做出明确统一的规定。在实践中，对医疗救助对象的认定，主要是以当地最低生活保障线为标准，甚至将医疗救助对象等同于最低生活保障户和特困供养户，使医疗救助成为其配套制度。

这被称为绝对贫穷的认定标准形式单一，缺乏灵活性，忽略了贫穷的动态性、疾病的严重程度等因素，导致现实生活中略高于绝对贫穷标准但生活水平又不高的低收入群体难以实际享有医疗救助。而英国、美国主要是以公民的年龄和个人的收入情况为基础，结合其生活状况及医疗需求状况，来判断人们的医疗支付能力，从而确定医疗救助对象[2]。这使得低收入群体也能获得医疗救助，从而使有限的医疗救助资源能惠及更多需要帮助的人群。

贫困人口的确定本身十分复杂，贫困人口确定后，他们中的哪些患者可以享受医疗救助同样是一个复杂的问题[3]。医疗救助对象的认定标准应更关注低收入家庭成员，科学界定“其他特殊困难人员”有效地降低贫困边缘人员因病返贫率和公平地保障公民的医疗救助权利。

（二）我国医疗救助标准和范围模糊

具体而言，影响医疗救助标准和范围的因素主要包括医疗救助补助比例、起付线、封顶线、救助疾病的种类。目前，《社会救助暂行办法》规定医疗救助对救助对象参加社会医疗保险的个人缴费部分给予补贴和对个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助，但没有具体明确规定医疗救助标准①《社会救助暂行办法》第29条规定：医疗救助采取下列方式：（一）对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，给予补贴；（二）对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。医疗救助标准，由县级以上人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。。但从前述可以看出，国办发[2015]30号规范性文件和地方层面的规范性文件则明确规定对医疗救助对象实行分类救助，不同的医疗救助对象获得不同比例的救助资金，并实施以住院救助为主，兼顾门诊救助的医疗救助模式。

在实践中，我国对医疗救助的补助增加了起付线、封顶线和报销比例的设置。但是在我国，大多数贫困人员都难以承担起付线以下的医疗费用。在一定程度上，起付线、封顶线、报销比例的设置降低了医疗救助力度，无法有效减轻贫困人员的医疗费用负担，难以维持其生命健康[4]。在住院救助中，病种不应成为阻碍医疗救助对象享有救助的因素。对大病种类和范围限制过多，一旦贫困人员所患疾病没有在规定的大病范围内就很难获得救助。而且，对大病的界定标准不一致，如有的地方根据医疗费用来界定大病；有的地方根据住院时间来界定大病；有的地方根据医疗管理部门、医疗研究和服务机构的意见来界定大病[1]。

同时，兼顾门诊救助忽视了常见病、慢性病对贫困人员的影响。医疗救助范围仅仅包括难以治好或需要大量资源来救治的重大疾病，而排除那些低成本快治愈的疾病，这样的制度安排是缺乏科学性且不合理的，明显增加了公民的疾病风险和医疗救助的负担，降低了医疗救助效果和效率[5]。我国现行城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗倾向于为重大疾病提供保障，对门诊及预防性等初级健康服务的供给非常有限[6]。因此，作为医疗保障体系的最后一道安全网，医疗救助应该更关注门诊救助等初级医疗服务，以弥补医疗保险的不足，真正实现公民医疗救助权利。

（三）我国医疗救助权的法律监督制度不清晰

监督是权利实现过程中不可或缺的环节，也是公民医疗救助权利有效实现的重要保障。根据《社会救助暂行办法》的规定，县级以上人民政府及其社会救助管理部门是社会救助工作的监督主体①《社会救助暂行办法》第57条规定：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。。虽然《社会救助暂行办法》赋予了公众监督的权利，但没有明确社会监督的具体渠道，没有明确受理举报、投诉的机关②《社会救助暂行办法》第63条规定：履行社会救助职责的工作人员行使职权，应当接受社会监督。任何单位、个人有权对履行社会救助职责的工作人员在社会救助工作中的违法行为进行举报、投诉。受理举报、投诉的机关应当及时核实、处理。。按照相关条文的理解，受理举报、投诉的机关是作为监督主体的县级以上人民政府及其社会救助管理部门或者是社会救助部门中的监察处。另外，我国民政部门已经承担了大量的社会救助工作，在管理工作上，很多地方的民政部门已经出现工作人员数量不足以及专业技能缺乏的危机。如果仍然要求民政部门承担监督职责，则监督效果显然是不明显的。

同时，虽然医疗救助对象一般不需要付出相应的对价就可以获得国家提供的医疗救助，但当法定权利变为实有权利时，其必须履行相应的义务，即接受监督的义务，以保证有限的医疗救助资源得到有效的使用。因此，医疗救助对象不仅仅是监督主体，也应成为监督对象。根据前述可以看出，在国家层面，目前我国医疗救助法律制度只规定了医疗救助对象和医疗救助管理部门互相进行监督，没有规定社会公众对医疗救助对象的监督；地方层面规定也忽视对医疗救助对象的监督，这在一定程度上为医疗救助对象骗取医疗救助资金滋生了土壤和空间，有损社会公共利益。

另外，对医疗救助定点医疗机构的监督不够明确。虽然医疗机构不是医疗救助法律关系的主体，但它是医疗救助法律关系主体实现权利、履行义务的重要载体，关乎各方主体的利益，在医疗救助过程中发挥着桥梁的作用。目前，国家层面的法律规范缺乏对医疗机构的监督规定，地方层面也只是笼统地规定对其进行监督，而如何进行监督则没有具体的规定。

我国医疗救助权的法律监督制度不清晰，监督主体、监督对象、监督程序不明确，没有形成全面系统的长效监督制度，导致在医疗救助工作中容易出现漏洞并引发其他的风险，使得医疗救助过程中出现不公平不公正现象，严重影响了公民医疗救助权的实现以及医疗救助制度的发展。

四、我国医疗救助权利的法律救济困境

有权利就有救济。救济本身也是一种权利，是“权利实现的程序化机制”。救济通常是指法律救济[7]。当医疗救助权利遇到侵害时，公民应可通过相应的法律救济途径维护自身的合法权益。本文主要从法律责任制度和法律救济程序两方面对我国医疗救助权的法律救济困境进行分析。

（一）医疗救助法律责任缺失

我国《社会救助暂行办法》第十二章是有关法律责任的内容，其通过4个条文对社会救助管理部门和救助对象违反社会救助规定的行为进行了规制，没有单独对医疗救助法律责任进行规定。对医疗救助而言，这4个条文是不足以建构完善的医疗救助法律责任制度的。在其他国家层面规范性文件和地方规范性文件中，除了安徽省和山东省的法律责任规定比较全面外，医疗救助法律责任普遍缺失，相关部门及其人员的具体责任落实和追责机制匮乏。

医疗救助管理部门违反医疗救助规定，仅对责任人员依法给予处分；有违法所得的，没收违法所得。对骗取医疗救助的医疗救助对象，停止医疗救助，责令退回非法所得，并可处以罚款。但对因医疗救助管理部门违反医疗救助规定而使第三方受到的损失如何进行补偿，未做出明确规定。医疗救助管理部门违反医疗救助规定，最大的受害者就是医疗救助对象。如果对其受到的损害不进行经济上的补偿，医疗救助对象则更处于不利的地位和处境。我国《国家赔偿法》通过列举、概括的方式对行政赔偿范围和国家不承担赔偿责任的范围做出了规定。而医疗救助管理部门对符合医疗救助条件的救助申请不予受理或不予批准、不按照规定提供医疗救助帮助等不履行或拖延履行法定职责的行为不属于行政赔偿范围，也不属于国家不承担赔偿责任的范围。截至2016年3月8日，笔者在北大法宝的“裁判文书大数据平台”（平台已收录10 073 358篇裁判文书），以“医疗救助”为关键词，并未搜索到医疗救助方面相关的国家赔偿裁判文书。

在2011年、2001年，最高人民法院明确公安机关不履行或者拖延履行法定职责致使公民遭受损失的，应当承担行政赔偿责任①2011年最高人民法院在《关于公安机关不履行、拖延履行法定职责如何承担行政赔偿责任问题的答复》中明确公安机关不履行或者拖延履行保护公民、法人或其他组织人身权、财产权法定职责，致使公民、法人或其他组织人身、财产遭受损失的，应当承担相应的行政赔偿责任。2001年最高人民法院在《关于公安机关不履行法定行政职责是否承担行政赔偿责任问题的批复》中明确公安机关不履行法定行政职责，致使公民、法人或其他组织的合法权益遭受损害的，应当承担行政赔偿责任。。那么，对于医疗救助管理部门对符合医疗救助条件的救助申请不予受理或不予批准、不按照规定提供医疗救助帮助等不履行或拖延履行法定职责的行为，医疗救助对象是否可以获得国家赔偿，相关法律规范并未作出明确规定。虽然公民可以通过行政诉讼途径追究行政机关的法律责任，但行政诉讼的初衷和焦点是行政行为的合法性，忽视了行政相对人的利益损失。医疗救助管理部门不履行或拖延履行法定职责的行为侵害了医疗救助对象的受领权，在一定程度上造成了医疗救助对象的财产损失，即应获得的医疗救助待遇。医疗救助对象获得的救助往往关乎其生存与发展。医疗救助管理部门存在违法行为，并造成了医疗救助对象的财产损失，违法行为与损害结果之间存在因果关系，不存在违法阻却事由，那医疗救助对象是否可以医疗救助管理部门的不作为而获得赔偿呢？

（二）医疗救助权的法律救济程序缺乏合理性

在医疗救助领域，法律救济保障机制不仅包括法律责任制度，而且包含行政复议与行政诉讼等法律救济程序。从前述可以发现，目前《社会救助暂行办法》规定既可对履行社会救助职责的工作人员的违法行为进行举报和投诉，也可对社会救助管理部门做出的具体行政行为申请行政复议或者提起行政诉讼②《社会救助暂行办法》第63条第2款规定：任何单位、个人有权对履行社会救助职责的工作人员在社会救助工作中的违法行为进行举报、投诉。受理举报、投诉的机关应当及时核实、处理。第65条规定：申请或者已获得社会救助的家庭或者人员，对社会救助管理部门作出的具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。。在地方层面上，仅有山东省规定了相应的法律救济程序。公民医疗救助权利的实现，往往取决于行政机关的决定和落实。当公民认为该决定违法、侵害了自身权益时，公民有权申请行政复议或提起行政诉讼。但在实践中，因医疗救助引起的行政诉讼案件数量相当少。截至2016年3月8日，笔者在北大法宝的“裁判文书大数据平台”以“医疗救助”为关键词共搜索到49篇行政诉讼文书。其中只有4篇是属于医疗救助权纠纷的，请求医疗救助管理部门履行医疗救助义务③4个医疗救助权纠纷的案件字号：（2014）黄浦行初字第341号；（2014）粤高法行终字第715号；（2013）穗越法行初字第363号；（2013）顺行初字第66号。。其他案件都是在最低生活保障待遇纠纷、医疗保险纠纷、工伤认定纠纷中涉及医疗救助的内容。

这除了有立法不完备的原因，也有法律救济机制自身的原因。缺乏明确的法律规范指引，国家层面法律救济途径规定过于原则，地方层面法律救济途径缺失，导致医疗救助权的法律救济机制不完备。2009年修正的《行政复议法》规定行政机关没有依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费的，公民、法人或其他组织可以申请行政复议；认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益的，可以申请行政复议①《行政复议法》第6条规定：有下列情形之一的，公民、法人或者其他组织可以依照本法申请行政复议：……（十）申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放的；（十一）认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。。2014年修正的《行政诉讼法》规定认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的，可以提起行政诉讼；人民法院受理法律、法规规定可以提起诉讼的其他行政案件②《行政诉讼法》第12条规定：人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼：……（十）认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的；……（十二）认为行政机关侵犯其他人身权、财产权等合法权益的。除前款规定外，人民法院受理法律、法规规定可以提起诉讼的其他行政案件。。不难发现，《行政复议法》和《行政诉讼法》都只是通过兜底条款抽象性地将医疗救助权纠纷纳入行政复议和行政诉讼的受案范围，并没有明确赋予其法律地位，这影响了医疗救助权法律救济保障机制的效果实现。

另一方面，医疗救助权纠纷的处理程序与普通案件的处理程序相同，忽略了医疗救助权纠纷的特殊性、复杂性和专业性。医疗救助权是事关公民生存和健康的社会权，要求权利纠纷应得到及时、快速解决，以效率实现公平，保障公民获得急需的救济。但目前的处理程序显然是不足以满足现实需求的。一是行政复议机构与被复议对象属于同一行政系统，行政复议机构与行政权密不可分，行政复议工作缺乏权利主体表达意愿和听证的渠道，影响了行政复议工作的中立性、公正性和透明度。二是司法诉讼程序相对较长，而且公民需要负担诉讼费、律师费以及其他实际支出费用，这对于急需救济的医疗救助对象来说是不现实的。而且，医疗救助权纠纷缺乏专业的人员进行处理。工作人员专业知识的缺乏导致医疗救助的法律救济保障水平低下，这在一定程度上影响了公民医疗救助权利的有效实现。显然，目前我国医疗救助权的法律救济程序缺乏合理性，尚无法满足医疗救助权保护的特殊要求。

五、突破困境的重点途径：厘定政府责任、明确公民权利、引导社会互助

虽然国际公约、我国宪法和我国具体的行政法律、法规均对医疗救助制度做出了相应的规定，但我国医疗救助权利的落实仍面临着困境。医疗救助制度在最低层次上保障了公民的生民权和自由，维护了社会的安定有序，维系了国家的和谐稳定，对个人、社会和国家都具有重要的价值和意义。因此，突破医疗救助权利落实的困境，需要发挥国家、社会和个人的力量，厘定政府责任、明确公民权利、引导社会互助，各方形成合力，助推医疗救助权利的实现。

（一）医疗救助中的政府责任和相关理念、制度构建

在现代社会，如果只凭借个人的力量而没有国家提供的医疗救助，公民是难以抵御社会经济发展带来的疾病困境的。国家是集体经济的最高形式，在文明社会中，国家的公共职能应不断扩大和增加，凡是个人努力所不能达到或不能顺利达到的目标，都理应由国家实现[8]。人权内容从以自由权为构成基础向以生存权为构成基础的转变，要求国家积极作为、主动提供人权实现条件和消除人权实现障碍的保障方式。医疗救助权利具有人权属性。国家只有积极作为、主动提供权利实现条件和消除权利实现的障碍，才能保障公民的医疗救助权利的实现。

政府是代表国家履行义务的主体。随着我国社会结构的变化、利益格局的更新、公民思想观念的转变，传统意义上的管理型政府逐渐被现代意义上的服务型政府所取代。在政治、经济、文化职能的基础上，以提供公民福祉为目的的社会保障职能逐渐发展为政府的新职能。我国《宪法》明确规定了国家建立健全社会保障制度的职责①《宪法》第14条第4款规定：国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。。作为社会保障体系不可或缺的内容，医疗救助制度弥补了社会医疗保险体系无法使所有贫困人员受益的不足。享有基本生存权、健康权的公民，一旦其基本健康权利受到威胁，政府出面维护其权利是政府应尽的职责，也是保障公民生存权的基本要求[9]。

因此，在完善医疗救助法律制度的过程中，应强调并明确政府维护公民健康的责任，将保障公民医疗救助权利的落实确定为政府不可推卸的责任和义务。公民因贫困导致其基本健康受到威胁时，政府有为公民提供医疗救助的职责和义务。在我国的医疗救助中，政府承担的责任包括立法责任，完善医疗救助的相关法律制度；财政责任，保证对医疗救助的资金投入；监管责任，加大对医疗救助行为的监督和管理，以保障医疗救助权利的实现以及医疗救助制度的健康发展。

（二）医疗救助权利作为公民社会权的价值、理念和相关制度、规则

医疗救助权利是一项社会权。社会权以维护社会利益为本位，强调的是社会公平与正义，要求国家必须积极作为以保障公民尤其是贫困人员的最基本的生存环境和条件。医疗救助权利就是国家在医疗领域帮助公民改善生存环境和条件的体现，是为了保障作为人所必需的最低限度的生存需求。医疗救助一方面有利于切断病贫的恶性循环，填补社会医疗保险的不足与缺陷，维护公民的生命权；另一方面有助于保证公民享受医疗资源的机会均等和利益均享，促进社会发展成果的公平分配，缩小社会分配的差距，从而保障社会的稳定有序发展。

从古代统治阶级维护自身利益的“施舍救济”的临时性安排，到现代政府服务于民的规范化的医疗救助制度的建立[10]，从政府恩惠的救济理念到强调公民权利的现代救助理念的转变，医疗救助权利作为公民社会权逐渐得到了社会的认可。因此，在完善医疗救助法律制度的过程中，应明确公民权利的地位，赋予公民全新的权利人身份，使得公民能积极主动地向政府申请医疗救助，而不仅仅是被动地接受政府的“恩惠”。

同时，为促进公民医疗救助权利的落实，需要关注权利的实现过程和实施效果，需要完善医疗救助权利的实现机制，使得更具有可操作性。在我国医疗救助权利的法律适用中，应科学认定医疗救助对象，遵循“最困难”与“最急需”的原则，关注更多的边缘群体，如家庭人均收入在最低生活保障线的1.5倍以内，并结合个人健康状况、疾病经济负担等因素来认定医疗救助对象，扩大救助对象覆盖面，实现广覆盖；应明确医疗救助标准和范围，提高报销比例、逐步降低或取消起付线、合理提高封顶线，根据医疗费用的高低和病程对大病进行救助，并重视常见病、慢性病、多发病的救助，以提供必要且高效的医疗救助；应健全医疗救助权利的监督制度，建立独立的医疗救助监督部门，明确医疗救助对象的监督主体地位和监督对象地位，建立第三方社会监督机构，以建立长效监督机制、增强监督效果。在我国医疗救助权利的法律救济中，应健全医疗救助法律责任制度，明确医疗救助管理部门不履行或拖延履行法定职责的行为属于行政赔偿范围；应优化医疗救助权利的法律救济程序，明确行政复议与行政诉讼的受案范围包括医疗救助权利纠纷，建立行政复议听证制度与专家学者参与制度，推行简易的医疗救助权司法救济程序，以增强纠纷处理的便捷性、专业性与公正性，加强医疗救助权利有效实现的强大后盾力量。

（三）引导社会各方面协同参与医疗救助的基本设想

医疗救助不仅包含了个人利益，还包含了群体的利益；不仅保障了个人的生命健康，而且维护了社会的公平正义。医疗救助不仅需要国家承担责任，而且需要社会各方面协同参与，共同促进医疗救助制度的健康有序发展。

《社会救助暂行办法》第10章共5个条文对社会力量参与社会救助进行了相关规定。国家鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式参与社会救助，并为社会力量参与包括医疗救助在内的社会救助提供财、物、人等方面的协助和便利，提高社会各方面协同参与社会救助的积极性。在医疗救助领域，国家主要承担医疗救助资金、服务与监管的职责，社会各方面可提供一定的协助，共同参与医疗救助，提高医疗救助力度。

具体而言，社会各方面可通过筹集医疗救助资金、设立医疗救助项目、提供人才专业服务等途径参与医疗救助工作。例如，社会单位和个人可以通过捐赠的方式增加医疗救助资金的投入，拓宽医疗救助资金筹集渠道，减轻政府的财政负担；充分利用社会卫生服务机构成本低、效果好的优势，与社会卫生服务机构相结合，解决医疗救助对象基本医疗卫生服务的需求；社会单位和个人可以积极行使监督权，监督医疗救助管理部门、医疗救助对象、医疗机构的医疗救助行为，从而保障医疗救助行为的有效性。在条件允许的情况下，可以建立一个由专家学者、社会公众代表等社会人员组成的具有调查权的第三方社会监督机构，充分发挥社会的监督力量。社会监督机构可以主动进行监督，也可以接受社会公众和医疗救助对象的投诉。当社会监督机构接到相关投诉后，可以对投诉事项进行相关调查，并将调查结果和相关建议转交给医疗救助监督部门。医疗救助监督部门要及时处理，并要将处理结果反馈给社会监督机构和投诉主体，并向社会公示。利用公众力量进行监督，扩大监督渠道，有助于增强监督效果，更好地保障公民医疗救助权利的实现和医疗救助制度的良好运行。

六、结束语

社会的发展与进步，现代救助理念下政府责任的明确、公民权利意识的增强以及社会各界的参与，是医疗救助权利发展的现实基础。明确政府责任、公民权利和义务，鼓励社会各界参与，细化医疗救助权利的实现机制和规则，使权利的行使和义务的履行更稳定和持续，才能彻底落实医疗救助权利；才能确保公民当其面临因自身无法控制的情况而丧失谋生能力时，不因其拥有财富的多寡和社会地位的高低，均能获得国家提供的为保障其生存的医疗救助机会，满足其基本医疗需求，保障其生存权和健康权[11]；才能充分发挥医疗救助制度的价值，完善我国社会保障体系。

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Medical Assistance—— Governmental Responsibility, Civil Rights and Social Mutual Aid

XIAN Shuling1, ZHOU Xianri2
(1. Postal Savings Bank Of China, Zhongshan, Guangdong province, Zhongshan, China 528400;
2. School of Law, South China Normal University, Guangzhou, China 510006)

As one of the social rights, medical assistance right has been reflected in the international conventions, China's constitution and the specific administrative laws and regulations. Interim Measures for Social Assistance published in China has set up provisions of the medical assistance system. From the angle of legal principle, system, rules and procedures, the governmental responsibility and civil rights of medical assistance are both explored and the practical dilemma and theoretical problems of the realization from medical aids are analyzed and meanwhile the realization of the medical assistance right is provided support in both system and procedure. The governmental responsibility, civil rights and obligations, and the realization mechanism and rules of medical assistance right are furthermore determined. Thus the medical assistance rights fall into place and the social security system is improved in China.

Medical Assistance; Social Rights; Governmental Responsibility; Civil Rights

D922.182.3

A

1674-3555(2017)02-0003-13

10.3875/j.issn.1674-3555.2017.02.002 本文的PDF文件可以从xuebao.wzu.edu.cn获得

(编辑：朱选华)

2016-09-23

国家社科基金(CIA100151)

冼淑铃(1990- )，女，广东中山人，硕士，研究方向：劳动与社会保障法