英国、日本社会养老服务体系研究及其经验借鉴

陈海钰

（湖南师范大学 公共管理学院，湖南 长沙 410081）

英国、日本社会养老服务体系研究及其经验借鉴

陈海钰

（湖南师范大学 公共管理学院，湖南 长沙 410081）

我国十三五规划中提出，要建设以居家为基础，社区为依托，机构为补充的多层次养老服务体系。本文首先回顾了社会养老服务体系中有关英国与日本的研究文献，梳理了在福利国家型和社会保险型两种不同的社会保障制度下两国养老服务体系的发展脉络和主要内容，结合中国老龄化进程的实际情况，从法律与制度、服务输送渠道、服务供给主体和人才建设四个层面，探讨对我国社会养老服务体系完善与发展值得借鉴的经验，以期对老龄化背景下我国的社会保障政策有所启示。

英国；日本；养老服务；经验借鉴

一、引言

人口老龄化一直是近几十年来我国政府面临的严峻挑战，庞大的人口基数决定了老年人口数量与日俱增，与此同时我国老龄化的复杂程度也在不断加深，社会对于养老服务的多层次需求也不断增长。在农村，城市化进程致使大量青年劳动力离开家乡，家中年老父母的供养逐渐呈现危机；在城镇，计划生育政策导致大多家庭结构呈现四二一格局，空巢或独居老人比例明显增加。未来几年中随着大批50、60后步入老年阶段，可以预见，身体孱弱、卧病在床、老年痴呆等需要照顾的老人群体规模将会迅速扩大，老人的精神慰藉、失能老人的长期护理也将成为家庭和社会不得不面对的重要问题。据数据显示，经济合作与发展组织各成员国平均约有12.9%的老年人需要长期护理。以此比例来估算，到2017年，我国老年群体中需要长期护理的人口规模会达到12863.8万人。一方面，高龄、失能等老年群体逐渐扩大，而另一方面，传统的家庭养老功能正在弱化。如何通过社会性保障机制作用下的养老服务体系来填补家庭照顾变化与照顾需求增长之空缺，化解中国的老龄化压力是一个亟需深入研究的公共课题。

相比中国，英国和日本较早就迈入老龄社会，养老服务体系已经比较完善。英国在西方国家中率先完成工业革命，社会福利体系的建立几乎同时起步，福利国家型的社会保障模式下，养老服务所需资金大部分由国家承担。日本是中国的一衣带水之邻，家庭结构和文化传统等方面与我国有许多相似之处，运行的社会保障模式是另一种典型——社会保险型，养老服务所需资金主要来自于介护保险制度渠道。通过与社会保障制度相配合的社会养老服务体系，两国在应对经济发展期所遇到的老年人口养老问题方面都取得了一定成效。他山之石，可以攻玉，通过分析英国和日本养老服务体系运行机制，无疑对我国应对人口老龄化进程，构建科学的社会养老服务体系具有重要的意义。

二、英国的养老服务体系

（一）由院舍服务模式到社区照顾模式

英国公民将政府为人生中的生老病死现象提供服务和保障视为自己的一项基本权利[1]65。在英国，政府不仅通过法律手段对养老服务体系进行规范和引导，还参与一些基层养老组织的建设。1941年《贝弗里奇报告》就将普遍性原则作为社会保障应遵循的基本原则之一，即应满足全体居民不同的社会保障需求。英国在福利国家建构之初时，决策者们沿袭发展机构式照顾的思维，将院舍服务作为养老服务的重要内容。院舍服务载体是政府通过财政支出设立的大型养老服务机构——福利院舍。但是福利院舍与生活社区相隔离，长期的住院照顾易使老人处于一种非正常生活的环境之中，产生了各种束缚、缺乏尊严与独立自主。同时，福利多元主义思想影响下，一些学者希望强化非营利组织和中介组织在养老服务体系中的补充作用，兴办更多小型的、社区型的养老机构，将照顾资源与服务输送到社区与老人家中，老人也希望能够回到社区和家庭的同时也能得到专业照护人士的支援。

与此同时，英国政府1948年根据《贝弗里奇报告》的核心原则，建立了分级制的国民医疗保健制度。在社区层面，照顾提供人员、专业护理人员和经理人员是社区照顾服务体系的主要构成[2]34。经理人是社区照顾的负责人，专业工作人员经过了系统培训，具有资格证书，照顾人员则直接为老年人提供照护服务。到20世纪60年代，英国进一步推广社区照顾在养老模式中的使用，发展并完善了社会养老服务体系，主要包括建立社区养老设施机构、养老院舍向社区开放、发展民营养老机构以及居家养老模式，到70年代末，社区照顾的养老模式在英国已经广泛普及。

（二）社区照顾养老模式的内在转变

英国的社区照顾最初在政策法令中被分为健康照护与社会照护两大类[3]94，前者即全民健康服务，由中央统筹，提供免费医疗护理；后者则主要受隶属于地方政府的社会服务局管辖。70年代末至80年代，由于政治方面保守党“控制财政”的理念，中央健康单位的介入逐渐减少，社会服务局一方面面临资源紧缺的现实，另一方面承担的职责却越来越重，老年人的照护形式不得不由健康照护逐渐转向社会照护。1981年英国《步入高龄化》白皮书指出：非正式资源以及非正式照顾系统中的志愿部门应成为支持养老服务系统的重要资源。“在社区照顾”必须更多地意味着“由社区照顾”[4]3。

英国养老服务体系的变化从诸多法令政策中也可略窥一斑。1982年英国的《贝克利报告》鼓励将养老机构中的个案工作扩展到社区中去的手法，基于社区的资源和服务使用者的需求做出整合，增加了经营、监管、资源配置等混合性的工作办法。1990年《全民健康服务与社区照顾法令》中对养老机构在社区照顾中扮演的角色重新进行了界定，从之前的服务提供者转变为照护管理者，充分发挥公共服务在于维持和发展社区中非正式照顾方面的作用。在英国从“在社区照顾”向“由社区照顾”转变的过程中，养老服务所需资金大部分由国家承担，即使是政府提供的某些专业的、有偿的养老服务，其费用的收取也是根据接受服务对象的经济状况按低于市场价格的政府定价来制定。

三、日本的养老服务体系

（一）介护保险制度

二战后，日本先后制定了《老人福祉法》、《老年人保健法》，在老年人的福祉、医疗、护理等方面形成了基本框架，对老年人的保健和照护设施的建设和运营形成了制度规范。在进入老龄化社会之前，日本经济保持了四十多年的中高速增长，但自1990年代起日本经济增速放缓，社会福祉制度难以继续满足对不断扩大的对高质量的护理服务的需求，与此同时多数安养机构的老人大都每天过着在床上或轮椅上发呆的悲惨生活，安养机构养老服务的非人性化问题受到社会关注。加之1980年代西方福利多元主义思潮影响，如何通过引入市场中的竞争机制，建立一种新型养老保险制度，成为日本社会研究的主要课题，介护保险制度在此种背景下应运而生。

日本国会在1997年通过《介护保险法》，并于2000年4月1日起实施[5]24。《日本介护保险》一书中就是这样解释“介护”一词的：一方面是指在日常生活中衣食住行等方面的帮助，另一方面也包括医疗、看护、康复训练等方面的援助[6]43。在养老服务方面，介护保险服务分为居家养老服务和机构养老服务，并根据老人自我照顾能力，分别将居家和机构养老服务分为五个和三个对应不同服务频率与内容的等级。2005年日本将居家照顾支援中心改为社区照顾支援中心，进一步整合了各种养老服务，允许社会福利法人、地方公共团体、医疗法人、营利法人等多种组织进入社区照顾提供福利服务，服务项目由社会团体和中介组织依据市场化原则提供，政府主要履行监管职能，并使用财政支付手段促进其其发展。

作为亚洲最早开办长期照护保险制度的国家，日本通过介护保险制度，才真正建立了一个独立的社会保险性质的养老服务体系。通过在40～65岁的中老年人国民年金中按比例提取金额来作为介护保险制度运作的支撑，将国民步入老年后的经济物质保障与老年所需的服务保障有机结合，有效地解决了老年人的生活和医疗问题，也使各类养老服务业形成产业链，为日本的养老服务体系创造了新的发展空间。

（二）日本养老服务中的社会支持

日本的老龄化、高龄化和少子化居于世界前列，加之传统家庭主义的政策理念受到来自其他文化及制度有效性不同层面的挑战[7]93，“去家庭化”成为日本养老服务特点之一，并通过这种区别于家庭的社会化支持，维持了养老服务体系中高效的人力资源配置。作为一个长寿国家，日本政府为了充分挖掘老年人的资源，发挥老年人的潜能，制定了针对老年人的“继续雇佣奖金”和“时间储蓄”制度。“继续雇佣奖金”鼓励身体健康的老年人与专业的护理人员协作，参与到社区服务中去并支付一定报酬，调动其主观能动性；“时间储蓄”鼓励低龄老人或健康老人为高龄老人提供日常生活范畴内的养老服务，当自己需要此类服务时，同样可通过申请获得养老服务。此外，政府还制定了各种激励政策和经济措施，动员社会企业、学生利用空闲时间积极参与志愿者服务行动[8]139。

日本养老服务体系中的社会支持还体现在以临时替代性为主的家庭介护员制度，即家中有需要护理的老人，但因一时身边缺少人手或者家属临时有事不便护理时可呼叫此种服务[9]76。家庭介护员需要进入政府指定的培训班学习期满，取得证明书后方可上岗，其工作内容包括上门访问在家生活老年人，帮助饮食、洗澡等日常生活，或者进行打扫、购物等方面的服务。提供家庭介护员的机构通常是社会福祉法人或者地方公共团体。1987年日本政府制定了社会福祉士及介护福祉士法后，专业化的养老服务群体进一步扩大。此后，随着“去家庭化”理念在养老服务体系中的进一步发展，家庭不再是老年人照顾的唯一主体，市场与社会的作用愈发凸显。社会保险制度下日本对老年人的长期照顾制度与养老服务体系得以逐步转型发展并呈现出弹性多元的特征。

四、英国、日本两国养老服务体系对我国的启示

（一）法律与制度层面：加强政府引导，完善相关政策法规体系

英国和日本的养老服务体系发展，都有法律法规作为依据，从而有利于制度的规范。日本的介护保险制度，不仅为老年人介护福祉体系形成提供了基本框架，也为养老服务的具体执行提供了法律依据，使得日本的养老服务有条件由社会团体和中介组织依据商业化、市场化原则负责提供，政府主要履行监管职能。而福利型国家英国的特点之一在于政府对于养老服务体系的运行和发展，不仅出台法律保障，还参与到基层组织和机构的建设中，并且通过行政手段和财政支付，引导社会参与、监督养老服务供给主体行为，从而推进社会养老服务专业化、职业化。

在我国，2000年，国务院办公厅发布《关于加快实现社会福利社会化的意见》，明确了社会福利社会化的指导思想。“社会化”的目标，其实与日本和英国提出的“民营化”、“私营化”途径有相似之处，其实质都是促进养老服务体系的 “非政府化”。到2005年，我国已经依托城乡社区初步建立起居家养老服务体系，立足于各地具体的老龄化程度和老年人对于社会养老服务的实际需要，实施了政府购买服务和机构养老的政策。2012年新修订的《老年人权益保障法》中加入了“在鼓励家庭成员为老年人提供服务的同时，加快建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的老年人社会福利服务体系。”[1]64纳入“准公共产品”范畴的养老服务的建设和发展也符合政府对于养老产业发展的基本思路和法律规范。与日本养老服务体系中的的介护保险制度类似，在人口老龄化与少子女化的时代背景下，2016年6月政府发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》提出了建立长期护理保险制度[10]107。长期护理保险制度作为养老服务体系的重要支撑，以促进养老服务资源和医疗服务资源融合[8]137，不仅是日本在养老服务体系方面的成功探索，也是完善我国养老服务体系的必然趋势和制度保证。

（二）服务输送层面：建设多元化的服务输送渠道

与日本和英国不同的是，我国的养老服务从一开始就确定了以居家养老为基础的指导思想，没有经历从机构照顾向社区、家庭照顾的转移。居家养老服务的内容主要包括生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉四大类，提供这些服务的技术性要求不高，因而可有效提供服务的主体能是多元化的。

日本的养老服务体系中的居家养老，鼓励邻里互助，这对于相较于城市更具有地缘和亲缘优势的中国广大农村的养老服务体系构建具有一定借鉴意义，即应充分考虑发挥传统文化所形成的孝道观念、宗族力量、生活习俗，鼓励服务对象的亲属、邻居提供照看或者护理服务。力求以较低成本依托家庭在农村建立起完善的养老服务体系。而在养老条件相对完善的城市社区中，在助推“孝养”文化和“家”文化的同时，应利用已有社区网络，因地制宜建立居委会、物业公司、业主委员会之间的多元合作伙伴关系；大力培育社区中的各种养老助老社会组织，发挥老年人口主观能动性[11]126；还可通过专业的中介机构，利用大数据、互联网+等现代化信息技术，开发建立社区信息平台和老年人信息库，衔接、协调社区内和邻近社区之间的养老服务供给。

我国十三五规划中提出，要建设以居家为基础，社区为依托，机构为补充的多层次养老服务体系，90%以上的老年人要在社区居家养老。目前全国居家养老试点工作已经全面推开。在北京，政府已经启动招标将原有社区的托老所闲置房屋改造建成一千家养老驿站，满足社区老年人的日间照料、就餐、文化娱乐等需求。子女外出或者老人生病了老人还可以到养老驿站进行托养。驿站实际上是个接力的平台也是一个跳板，借此能把更多的专业服务，通过驿站来对接需求，进入到千家万户。为了满足居家养老的庞大需求，上海市试点把养老院的服务通过科技手段延伸到居民家中。上海市爱照护养护院通过线上线下联动，所有的养老服务被分解成103项标准化的服务内容，居家养老的老人可以更具自己的需求订制，通过二维码跟踪，护理人员上门服务的实践、内容、效果都可以进行监控。居家养老的老人只需承担自己需要的服务的费用。

在分析发达国家的养老服务体系的同时，也要看到我国不同地区之间的差异，而其中最重要的，莫过于动员家庭、市场、社区、民营机构、志愿者等力量共同参与，多方协作，让养老服务的输送渠道朝着多层次、多元化方向发展。

（三）服务供给层面：加快供给侧结构性改革，逐步放开养老市场

中国幅员辽阔，在养老服务的供给层面上，农村和城镇、东部和中西部都有较大差异，“未富先老”的国情也使得我国的养老服务无法完全以社会福利的形式向国民提供。政府不应该也无法包揽一切，而应从直接提供服务供给的职能上剥离，将更多的精力投入到履行政策制定、市场监督和利益调节中去，保证养老服务体系的灵活性和规范性。

我国于2016年印发了关于《全面放开养老服务市场，提升养老服务质量的若干意见》（以下简称《意见》）[12]。《意见》要求加快推进养老服务业供给侧结构性改革，放开养老服务市场，降低准入门槛，放宽外资准入，推进居家、社区养老服务全覆盖，提升农村养老能力和水平。根据老年人的不同需求提供志愿老年人日常生活起居的上门服务，还要提供健康、文化、体育、法律援助等服务。《意见》中指出，到2020年，养老服务市场全面放开，养老服务和产品有效供给能力大幅提升，供给结构更加合理，养老服务业成为促进经济社会发展的新动能。十三五期间，民政部、财政部将投入50亿元在全国开展居家养老试点，通过中央资金引导，落实准入、财税、金融、土地等政策，支持和鼓励社会力量参与管理运营，满足多数老年人居家养老的需求。

（四）人才建设层面：培育专业化的高素质服务人员队伍

居家养老的服务模式在我国仍处于探索阶段，服务的程度以及提供服务人员的水平等方面还需逐步完善。日本政府在1987年制定的《看护福祉士法》，从国家层面认定了看护福祉士这种专业资格，并鼓励国民考取该专业资格从而强化了对专业养老服务人员的培养和储备[9]。我国养老机构中的老年人护理服务队伍的专业化水平较低，整体素质也有待提高。要发展我国的社会养老服务体系，就必须强化我国的养老服务人才的培养，在合理利用社区内人力资源的同时对他们加强知识技能培训，以及定期对养老服务人员进行再培训，这也有利于社区的精神赡养与医养护理功能更好地结合，改进传统社区中的助老养老的功能。同时，国外经验也说明，通过在社区中继续为社工、志愿者开展养老服务提供培训和指导，有护理经验和管理才能的退休医护人员同样可以为居家养老做出巨大贡献，从而成为养老服务体系建设和培训工作的新生力量。

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[12]国务院办公厅.关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见 [EB/OL].(2016-12-23)[2017-01-30].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201612/20161200002746.shtml.