急诊内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂大出血12年回顾

苗鲁杰， 孙克文， 王 扬， 庄 耘， 徐 馥， 陈建平

常州市第一人民医院(苏州大学第三附属医院)消化内科，江苏 常州 213003

急诊内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂大出血12年回顾

苗鲁杰， 孙克文， 王 扬， 庄 耘， 徐 馥， 陈建平

常州市第一人民医院(苏州大学第三附属医院)消化内科，江苏 常州 213003

目的探讨急诊内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂大出血近期止血效果，分析其术后相关并发症及可能机制。方法收集苏州大学第三附属医院2003年1月-2014年12月急诊内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂大出血523例次的临床资料，回顾性分析其止血率、再出血率及并发症情况。结果急诊内镜下硬化治疗523例次，483例次止血成功，急诊止血率92.4%。硬化治疗后72 h～1周再出血105例次，再出血率20.1%。急诊内镜下硬化治疗患者中，出现中-高热48例，胸痛者45例，早期并发症发生率17.8%。结论急诊内镜下硬化治疗简便、高效，近期并发症少，对于食管静脉曲张破裂大出血患者可作为急诊止血首选方案。

肝硬化；食管静脉曲张；内镜;急诊

食管静脉曲张破裂大出血是门脉高压症患者常见死亡原因，首次出血病死率50%～64%，反复出血率50%～80%，处理极为棘手。目前内镜下治疗是较为公认有效的办法[1-3]。苏州大学第三附属医院自20世纪90年代对食管静脉曲张破裂大出血患者进行急诊内镜下硬化治疗，积累了较多经验，现就近12年的治疗病例作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2003年1月-2014年12月在苏州大学第三附属医院消化内科住院的524例食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下硬化治疗，共713例次。其中行急诊内镜下硬化治疗共523例次。按国内分级标准[4]，食管静脉中度曲张36例次，重度曲张487例；呕血及便血量<500 ml共87例次，出血量500～1 000 ml者231例次，出血量>1 000 ml 205例；伴不同程度休克状态者315例；男357例次，女166例次，年龄(54.2±7.3)岁(28～84岁)；病程(12.0±4.3)年(4～20年)。乙肝后肝硬化430例次，丙肝后肝硬化14例次，酒精性肝硬化28例次，血吸虫性肝硬化20例次，混合性肝硬化31例次；Child肝功能分级A级72例次，B级264例次，C级187例次。

1.2 仪器设备Olympus 240或260胃镜，Cook公司内镜注射用针购自Cook公司，5%鱼肝油酸钠注射液购自上海信宜，聚桂醇注射液购自陕西天宇。

1.3 治疗方法(1)一般治疗：予心电监护，积极补液扩容，必要时输血，维持生命体征稳定，并予抑酸、抗感染、止血、降门脉压力等综合治疗，常规使用生长抑素维持治疗。急诊内镜下硬化治疗标准:血压>90/60 mmHg，血红蛋白>70 g/L。如频繁呕血，血压维持困难者，置入改良三腔二囊管(去除食管囊)压迫止血，待血压回升至标准以上2 h后予术中牵引行急诊EVS，术后拔除三腔二囊管。(2)内镜治疗：胃镜下对出血破口下方进行静脉内注射，如无明确出血点，则于齿状线上方约5 cm处进行静脉多点注射，每次注射3～5点。鱼肝油酸钠硬化者，每点注射量8～20 ml，总量25～50 ml，平均(45.3±9.5) ml。聚桂醇硬化者，每点注射量7～14 ml，总量28～45 ml，平均(38.5±6.7) ml。术后予卧床休息，禁食，监测生命体征，密切注意肠鸣音、排便情况。如无明确活动性出血，则于术后第3天开始温凉流质饮食，2 d后半流质饮食，并于1周内逐步过渡至软食。嘱患者少做屏气、抬举等致胸腹压增高动作。

1.4 评估指标急诊止血率：治疗后72 h内心率、血压平稳，无频繁呕血、黑便等明确活动性出血表现；近期再出血率：治疗后72 h～1周内再次出血；并发症：术后近期出现胸痛、发热、食管溃疡等导致需要处理或住院时间延长的各种情况。

2 结果

2.1 急诊止血率急诊内镜下硬化治疗523例次，483例次止血成功，急诊止血率92.4%。未止血者中，8例次失血性休克死亡，10例次转外科行急诊手术治疗，22例次行三腔二囊管置入压迫止血。

2.2 近期再出血率急诊内镜下硬化治疗后72 h～1周内再出血者105例次，近期再出血率20.1%，对其中75例次血压、心率相对稳定、血红蛋白下降较慢者予加强抑酸、止血等治疗后，出血停止。另30例次内镜下可见食管溃疡出血或新出血破口，经补充内镜下硬化治疗及加强药物治疗后均成功止血。

2.3 并发症急诊内镜下硬化治疗患者中，出现中-高热者48例；胸痛者45例，其中剧烈胸痛者2例，剧烈胸痛者中的1例伴术后血氧饱和度下降，行胸腹部增强CT检查未见明显异常。术后1周内对胸痛不适较明显者行胃镜检查，见食管溃疡22例。以上患者均经加强抗感染、抑酸及对症处理后好转。早期并发症发生率为17.8%。

3 讨论

肝硬化在我国十分常见，40%～60%的患者可发生食管胃底静脉曲张。20%～30%的患者可发生食管静脉曲张破裂出血，如不治疗，每次出血病死率可高达20%，严重危及患者生命。目前急诊止血常用的手段包括药物、三腔二囊管、外科手术等[3]，但多具有效果不佳或再出血率高等缺点。我们的实践表明，内镜下硬化治疗治疗食管静脉曲张破裂出血急诊止血率高达92.4%，效果显著。此方法简便易行，对器材、场地等要求较低，我科多例内镜下硬化治疗即在急诊科床边完成。另外，EVS对患者一般情况要求不高。我们认为，在充分监护下，一般生命体征相对平稳者均可实施内镜下硬化治疗。

胃左静脉于齿状线下2～4 cm小弯侧穿过胃壁，于黏膜下层形成食管贲门静脉丛，该部为静脉曲张破裂出血好发区域，其破口多见于前壁、右侧壁。操作时尽量安抚患者情绪，使其尽量配合，尽快找到出血破口，快速、精确地进行血管内注射，把握好第1针，尽量减少注射点，并遵循沿食管壁螺旋式上升注射原则。如无明确破口，则在好发区域内多处盲目多点内镜下硬化治疗。关于硬化剂注射量问题，结合相关资料[5]，我们认为，应当充分考虑个体化治疗。由于胃食管连接部存在大量血管吻合支，可能存在双向血流，硬化剂剂量较小或注射缓慢时极易消散，部分患者门静脉压力极高，血管曲张呈血泡样，因此，建议初始注射时剂量适当加大，使曲张血管迅速隆起，诱发凝血，对于控制大出血极为重要。对于活动性出血患者，因视野不清，加之患者情绪紧张，造成注射困难，我们使用改良三腔二囊管(去食管囊)牵引压迫贲门周边血管，冲洗后视野明显清晰，再行内镜下硬化治疗，大大提高成功率[6-7]。

本研究中，急诊内镜下硬化治疗近期再出血率达20.1%，但多为黑便患者，出血较轻，多经加强药物治疗后好转。结合复查胃镜结果，我们分析原因可能有以下几点：(1)急诊内镜下硬化治疗注重急诊止血而未能兼顾长期效果，未充分硬化闭塞曲张静脉，部分血管闭塞后导致残余静脉压力升高，诱发出血。因此，建议急诊内镜下硬化治疗时尽可能将近贲门处食管曲张静脉完全闭塞。如患者能够接受，可于术后6 d左右复查胃镜并再次内镜下硬化治疗，可有效降低近期再出血率。(2)食管静脉重度曲张患者常存在严重反流性、糜烂性食管炎，内镜下硬化治疗后形成新的食管溃疡、糜烂或原有病变加重导致出血。建议急诊内镜下硬化治疗时减少注射点，可明显减少溃疡发生，如有溃疡出血，建议选择距溃疡>1 cm的静脉上下方注射，以防过于靠近溃疡导致溃疡扩大，甚至食管穿孔。(3)肝硬化患者多合并三系降低凝血因子，导致凝血功能障碍。部分患者合并大量腹水导致腹腔压力升高，亦为出血高危因素。对于凝血酶原时间明显延长、血小板<30×109个/L者，建议输注凝血酶原复合物、白蛋白及血小板，改善凝血功能及一般情况后再行内镜下硬化治疗。本研究中，8例术后出血死亡患者均为Child C级。此类患者，建议尽量避免急诊内镜下硬化治疗[7]。

肺栓塞是内镜下硬化治疗的最严重并发症，病死率极高。本研究中2例术后短期内出现剧烈胸痛患者，1例伴血氧饱和度下降，但急诊全身增强CT未见明确栓塞表现，后经对症处理后好转，考虑可能与患者自身对硬化剂的反应及神经反射可能相关。尽管几率极低，如内镜下硬化治疗后短期出现胸痛、胸闷等不适，应排除肺栓塞可能。食管溃疡是急诊内镜下硬化治疗相对常见并发症，其发生率报道差异较大，是否与硬化剂种类有关尚无定论[8]。本研究中，8例急诊内镜下硬化治疗患者死于失血性休克，除5例当天死亡外，余3例4 d后大出血死亡，是否为溃疡再出血难以确定。部分学者[9]认为食管溃疡是硬化的必然结果。本研究中，胸痛患者复查胃镜发现多例食管溃疡，提示溃疡可能是硬化结果而非并发症。对于内镜相关溃疡的治疗，争议较多[10]。我们主张加强抑酸治疗，对促进溃疡愈合有帮助，减少溃疡出血，对于少量出血患者一般可通过药物治疗后好转。

总之，本研究表明，急诊内镜下硬化治疗简便、高效，对于食管静脉曲张破裂大出血患者可作为急诊止血首选方案。如何进一步提高急诊止血率，减少近期致命性溃疡出血、降低近期出血率，为下步诊治创造机会，是今后的研究方向。

[1]金生. 2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南介绍[J]. 实用肝脏病杂志, 2008, 11(2): 73-75． Jin S. Introduction of manual of 2007 AASLD on prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis [J]. J Clin Hepatol, 2008, 11(2): 73-75.

[2]Triantos C, Kalafateli M. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(36): 13015-13026.

[3]Biecker E. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding: diagnosis, prevention and management [J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(31): 5035-5050.

[4]中华消化内镜学会. 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J]. 中华消化内镜杂志, 2000, 17(4): 198-199. Chinese Society of Digestive Endoscopy. Trial Implementation scheme of Endoscopic diagnosis and treatment on esophagogastric varices [J]. Chin J Dig Endosc, 2000, 17(4): 198-199.

[5]程留芳, 王志强, 蔡逢春, 等. 食管静脉曲张出血硬化治疗十三年回顾[J]. 中华消化杂志, 2001, 21(11): 658-660. Cheng LF, Wang ZQ, Cai FC, et al. Retrospect of thirteen years’ experience in sclerotherapy for esophageal variceal bleeding [J]. Chin J Dig, 2001, 21(11): 658-660.

[6]孙克文, 沈云志. 急诊内镜下综合治疗喷射性食道静脉曲张破裂大出血[J]. 中华急诊医学杂志, 2008, 17(6): 656-657. Sun KW, Shen YZ. Comprehensive treatment of emergent endoscopy on gastroesophageal variceal bleeding [J]. Chin J Emerg Med, 2008, 17(6): 656-657.

[7]沈云志, 茹佩瑛, 赵建妹, 等. 食管静脉曲张破裂大出血的急诊硬化治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2004, 21(3): 160-162. Shen YZ, Ru PY, Zhao JM, et al. Emergent sclerotherapy in massive hemorrage from esophagogastric varices [J]. Chin J Dig Endosc, 2004, 21(3): 160-162.

[8]王娟, 柴国君, 刘迎娣. 食管静脉曲张硬化治疗后溃疡的发生及相关因素分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2008, 17(12): 1010-1012. Wang J, Chai GJ, Liu YD. Formation of ulcer after esophageal variceal sclerotherapy and analysis of correlated factors [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2008, 17(12): 1010-1012.

[9]Young MF, Sanowski RA, Rasche R. Comparison and characterization of ulcerations induced by endoscopic ligation of esophageal varices versus endoscopic sclerotherapy [J]. Gastrointest Endosc, 1993, 39(2): 119-122.

[10]Shaheen NJ, Stuart E, Schmitz SM, et al. Pantoprazole reduces the size of postbanding ulcers after variceal band ligation: a randomized, controlled trial [J]. Hepatology, 2005, 41(3): 588-594.

(责任编辑：李 健)

Retrospect of 12 years of emergent endoscopic varices sclerotherapy on esophageal varices bleeding

MIAO Lujie, SUN Kewen, WANG Yang, ZHUANG Yun, XU Fu, CHEN Jianping

Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Changzhou (the Third Affiliated Hospital of Soochow University), Changzhou 213003, China

Objective To investigate the recent efficacy of emergent endoscopic varices sclerotherapy, and analyze the correlated complications and potential mechanism. Methods Clinical data of 523 cases of emergent endoscopic varices sclerotherapy were collected from Jan. 2013 to Feb. 2014 in the Third Affiliated Hospital of Soochow University. The efficacy of homeostasis rates, the rebleeding rates and complication rates were analyzed. Results All of 523 cases accepted emergent endoscopic varices sclerotherapy, 483 cases stopped bleeding, homeostasis rate was 92.4%. From 72 hours to 1 week after endoscopic varices sclerotherapy, 105 cases occurred rebleeding, the rebleeding rate was 20.1%. Among the emergent endoscopic varices sclerotherapy cases, there were 48 cases of hyperpyrexia and 45 cases of thoracalgia, recent complication rate was 17.8%. Conclusion Emergent endoscopic varices sclerotherapy is simple and highly effective, the recent complications is low, which may be the first choice in treating esophageal varices bleeding.

Cirrhosis; Esophageal varices; Endoscope; Emergency

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.018

苗鲁杰，硕士，主治医师，研究方向：肝脏代谢性疾病。E-mail: miaolujie@aliyun.com

陈建平，副教授，科主任，研究方向：肝硬化及消化道早癌。E-mail: cjp7668@sina.com

R575.2

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0181-03

2016-04-14