红细胞管型堵塞致急性肾衰竭IgA肾病1例报告并文献复习

张宏文崔洁媛,2*苏白鸽姚 勇

1.北京大学第一医院儿科（北京 100034）；2.河北省儿童医院肾脏免疫科（河北石家庄 050031）

红细胞管型堵塞致急性肾衰竭IgA肾病1例报告并文献复习

张宏文1崔洁媛1,2*苏白鸽1姚 勇1

1.北京大学第一医院儿科（北京 100034）；2.河北省儿童医院肾脏免疫科（河北石家庄 050031）

目的探讨IgA肾病时肾衰竭的罕见原因。方法回顾分析1例IgA肾病肾衰竭患儿的临床资料。结果男性患儿，6岁，入院前3个月内反复发作性肉眼血尿3次，均有呼吸道感染诱因，不伴明显蛋白尿。前2次经抗感染、对症处后约1周内尿色转清。第3次肉眼血尿发作1 天后出现少尿、急性肾衰竭，经血液滤过、抗感染、对症、支持治疗后完善肾活检，病理示轻-中度系膜增生性IgA肾病（M1E1S0T0），伴急性肾小管损伤（肾小管多量红细胞管型）。进一步给予抗感染、利尿、碱化尿液等对症、支持治疗，患儿肌酐逐渐下降，病程近4周时恢复正常。结论IgA肾病时肉眼血尿导致急性肾衰竭较为少见，其主要机制为红细胞管型造成肾小管的机械堵塞。

儿童； IgA肾病； 红细胞管型； 急性肾衰竭

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是儿童最常见的原发性肾小球疾病，也是引起血尿的最主要原因，其主要特征是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，临床主要表现为发作性肉眼血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压及肾功能损害，是导致终末期肾脏病的常见原发性肾小球疾病之一[1-3]。

儿童IgAN早期明显肉眼血尿合并肾功能不全比较多见，主要原因包括肾小球内新月体形成、肾间质肾炎、明显的内皮和/或系膜细胞增殖等。现报告1例因红细胞管型堵塞致急性肾衰竭的儿童IgAN，并结合文献进行复习。

1 临床资料

患儿，男，6岁。因反复发作性肉眼血尿3月余，发现血肌酐升高5天，于2016年5月25日入住北京大学第一医院儿科肾脏病房。患儿分别于入院前3个月余和2个月时于上呼吸道感染后1～2天内出现肉眼血尿2次，尿蛋白阴性，肾功能正常。均经抗感染、对症处理后1周内尿色转清。监测尿常规示持续镜下血尿。入院前5天患儿再次发热（体温39℃），1天后出现明显肉眼血尿，并迅速进展至无尿，当地检查血常规白细胞计数13.0×109/L，中性粒细胞0.86，C反应蛋白15mg/L；血肌酐357μmol/L，血钠115mmol/L。给予血液滤过透析、甲泼尼龙冲击1疗程（450mg/d，共3天）继以足量泼尼松1.5mg/（kg·d）口服，并头孢曲松抗感染、纠正电解质紊乱等对症、支持治疗；3天后患儿体温正常，但仍为肉眼血尿；速尿2mg/（kg·d）治疗下尿量150～200mL/d。患儿的既往、个人及家族史无特殊。入院体格检查：神清，精神反应可，生命体征平稳，血压130/85mmHg，颜面、双眼睑及下肢浮肿，心肺无明显阳性体征，腹软，无压痛，移动性浊音阳性，双肾区叩击痛阳性，神经系统无异常。入院后实验室检查：血常规白细胞10.8×109/L，中性粒细胞0.78，血红蛋白92g/L（正细胞正色素贫血），血小板299×109/L，网织红细胞0.31%，C反应蛋白21mg/L；尿常规蛋白+，红细胞满视野/HP；肾早期损伤指标尿微量白蛋白93.7 mg/L，转铁蛋白5.85mg/L，N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶21U/L，α1微球蛋白31.4 mg/ L；尿蛋白定量0.12 g/24h；全血生化白蛋白32.1g/L，肌酐331～813μmol/L，尿素氮14.34～33.57mmoL/ L，肝功能、血清电解质正常；降钙素原0.51ng/mL；感染筛查8项（乙型肝炎病毒5项、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒抗体和梅毒螺旋体抗体）、补体、免疫球蛋白、造血原料、Coombs试验等检查无明显异常；多种自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、可提取性核抗原谱（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性；血培养阴性。胸片示：双肺纹理增重，支气管炎。泌尿系超声示：右肾长径约12.8cm，实质厚2.3cm，左肾长径约13.0cm，实质厚2.2cm，双肾实质回声增强。肾活检病理结果：免疫荧光IgA3+，IgM±，C3、FRA 2+，C1q、IgG－，Ⅳ胶原a2、3、5链染色、分布正常；光镜可见17个肾小球，系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段中度加重，伴内皮细胞增生，系膜区可见嗜复红蛋白沉积；肾小管上皮空泡及颗粒变性，管腔可见多数红细胞管型堵塞，部分肾小管管腔扩张；肾间质轻度水肿，小灶状淋巴单核细胞浸润；小动脉未见异常；电镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生，系膜区、副系膜区团块状电子致密物沉积，基底膜无明显病变，上皮足突节段融合；肾小管上皮溶酶体增多；肾间质无明显病变。病理诊断：轻-中度系膜增生性IgA肾病（M1E1S0T0），伴急性肾小管损伤（红细胞管型堵塞）。最终诊断：IgA肾病，血尿蛋白尿型，病理为轻-中度系膜增生性IgA肾病（M1E1S0T0），伴急性肾小管损伤（红细胞管型堵塞）；急性肾衰竭（少尿型，红细胞管型堵塞）；支气管炎；贫血，轻度、正细胞正色素性。

明确诊断后，给予逐渐减停泼尼松，积极抗感染、利尿、碱化尿液，入院2周后患儿尿量逐渐增多至1 000 ml/d以上，3周时（病程近4周）肾功能恢复正常（肌酐63umol/L）。目前针对原发病IgA肾病给予氯沙坦钾口服，观察、随访中。

2.讨论

IgAN是儿科最常见的原发性肾小球疾病，是病理形态学诊断，特指肾小球系膜细胞增生，基质增多，伴广泛IgA沉积或以IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的原发性肾小球病，因此IgA肾病也可解释为肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量颗粒状IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病。临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出现严重高血压或者肾功能不全[4]。

已知IgAN合并急性肾衰竭最常见的原因是新月体性肾炎，其次为急性肾间质肾炎[5]。本例患儿因红细胞管型堵塞致急性肾衰竭。

早在1983年Bennett等[6]对有发作性肉眼血尿的IgAN患者进行肾脏病理分析，结果发现有发作性肉眼血尿患者中肾功能恶化的比例高于无肉眼血尿患者，表现为新月体的形成比例高达91%～100%，提出肉眼血尿易引起IgAN患者新月体形成从而导致肾功能恶化的观点，但并没有被其他随后研究证实。1985年，Praga等[7]研究显示IgAN时肉眼血尿导致的主要原因为50%以上的肾小管红细胞管型形成导致肾小管坏死，而且这种病变多为可逆性的，目前主要为必要时短期肾脏替代治疗，并积极水化、碱化、利尿等，病程1～2个月内可完全恢复。随后这一观点被其他研究相继证实，并发现在紫癜性肾炎也可有这种现象[8，9]。进一步研究显示，IgAN肉眼血尿时肾小管红细胞管型堵塞引起的肾衰竭，临床仅表现为血尿和肾衰竭，没有明显蛋白尿[10,11]。

本例患儿为6岁学龄儿，临床主要表现为反复发作性肉眼血尿，均有呼吸道感染诱因，肾脏病理免疫荧光IgA和C3沉积为主，光镜可见系膜细胞和基质轻度弥漫增生，局灶节段中度加重，伴内皮细胞增生，系膜区可见嗜复红蛋白沉积，电镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生，系膜区、副系膜区团块状电子致密物沉积，IgAN诊断明确。其肾衰竭原因方面，急性起病，无明显肾前性因素，临床无明显蛋白尿等肾小球病变证据，肾脏病理肾小球无新月体形成、无严重内皮细胞和系膜细胞增殖等明显病变，无间质性肾炎和肾小管坏死，唯一阳性变化为肾小管上皮空泡及颗粒变性，管腔可见多数红细胞管型堵塞，部分肾小管管腔扩张，结合其临床发病时为明显肉眼血尿，支持红细胞管型堵塞致急性肾小管损伤，从而致急性肾衰竭的诊断。经积极加强利尿、碱化尿液等对症、支持治疗，患儿尿量逐渐增多，病程近4周时肾功能完全恢复，病变为可逆性，与文献报道一致[7]，进一步支持诊断。

关于红细胞管型堵塞引起的肾衰竭IgA病例，2010年有报道5例IgAN患者并发肉眼血尿相关急性肾损伤，年龄18～50岁，血肌酐最高121～279μmol/L，肾组织平均30%（15%～45%）的肾小管可见红细胞管型形成，伴不同程度小管间质损害，其中4例无明显肾小球病变者肾功能均于2个月内恢复正常[12]。而类似儿童病例，目前国内外均未见相关报道。

IgAN时红细胞管型堵塞引起肾衰竭的机制目前尚不完全清楚，除了红细胞管型直接堵塞肾小管造成的机械损伤，其他可能机制包括：①红细胞溶解后分解形成的血红蛋白、色红素、铁以及红细胞释放的其他分子，通过氧化应激或其他途径，引起肾小管上皮细胞的直接毒性作用；②血红蛋白的血红素部分使局部一氧化氮（NO）生成减少，NO相关血管舒张作用降低，促进肾内血管收缩和缺血，引起肾小管上皮细胞缺血缺氧性病变等[11,13]。

关于IgAN时红细胞管型堵塞引起肾衰竭的诱因或高危因素，目前认为主要有感染、严重肉眼血尿。另有文献报道，口服抗凝剂如华法令可能也是一个危险因素[14,15]。本例患儿，病初有明显感染、发热、肉眼血尿，可能是其发病的危险因素，诊断明确后，经积极抗感染联合利尿对症处理后，病情很快恢复，也提示感染是一个主要诱因。

总之，虽然并不常见，但IgAN明显肉眼血尿时，红细胞管型堵塞，可引起肾小管损伤，进而导致急性肾衰竭，临床多为可逆性。

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Red blood cell casts induced acute renal failure in IgA nephropathy:a childhood case report with literature review

ZHANG Hongwen1, CUI Jieyuan1,2, SU Baige1YAO Yong1(1.Department of Pediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China; 2.Department of Nephrology and Immunology, Children’s Hospital of Heibei Province, Shijiazhuang 050031, Hebei,China)

ObjectiveTo explore the rare cause of renal failure in childhood IgA nephropathy.MethodsA six year-old boy presented with recurrent gross hematuria for 3 months and increased serum creatinine for 5 days, blood and urine routine test, renal function, urinary protein concentration and renal biopsy were performed for diagnosis.ResultsThe boy had three episodes of recurrent gross hematuria with a predisposed respiratory tract infection, he recovered within a week after antibiotic therapy from previous two episodes, but oliguria and renal failure were occurred in the third episode.Renal biopsy showed IgA nephropathy with presence of red blood cell casts in as much as 50% of the tubular lumen and acute tubular lesion.His renal function recovered gradually to normal within 4 weeks after treatment with anti-infection, diuresis and alkalization of urine.ConclusionsThis article reported the renal failure case induced by tubular damage and obstruction by red blood cell casts in childhood IgA nephropathy.

childhood; IgA nephropathy; red blood cell casts; acute renal failure

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.009

2016-08-15）

（本文编辑：梁 华）

姚勇 电子信箱：yaoyong3238@126.com

*共同第一作者