老年血透患者动静脉内瘘穿刺技巧及护理体会

叶小舟，晏晓英，陈 松，吴 欣

（贵州省贵阳市第一人民医院肾内科血液净化中心，贵州 贵阳 550002）

老年血透患者动静脉内瘘穿刺技巧及护理体会

叶小舟，晏晓英，陈 松，吴 欣

（贵州省贵阳市第一人民医院肾内科血液净化中心，贵州 贵阳 550002）

综述老年血液透析患者动静脉内瘘的护理与穿刺方法，帮助老年血透患者维护有效的血管通路，使其能更好的接受血透治疗，提高病人的生存质量。

老年；血液透析；动静脉内瘘；护理

随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人越来越多，所占人口比例也越来越高，老龄患者进入血液透析不断增加，同时血液净化不断发展，技术不断提高，血液透析中老年患者越来越多。进行血液透析的必要条件就是要有通路，长期透析患者需要做动静脉内瘘，它的作用是为血液透析治疗提供充足的血液，对血透患者而言，等同是无法取代的“生命通道”。每一项治疗都潜在一些风险和影响因素，随着透析人数增加，老年患者也是逐年增加，在临床中发现老年患者血管通路问题越来越多，为了使血液透析治疗顺利进行，提高病人的生存质量，保护一条稳定可靠的血管通路显得尤为重要。

1 老年患者的血管特点

老年人血管变化是指血管在年龄增长过程中，在机能、代谢和结构上所发生的变化。包括：大、中血管壁中膜的胶原纤维和黏多糖增多，弹性纤维减少，加之管壁的钙化，使得血管变厚、变硬，弹性和舒张性降低；小动脉的外膜发生纤维胶原化，导致孔径变小。老年人皮肤组织松弛、多皱褶，皮下脂肪及肌肉层变薄。这些因素造成穿刺时血管滑，易滚动，难固定，回血慢，易凝固等特点。

2 动静脉内瘘术前护理及宣教

2.1 慢性肾衰竭患者血管保护

慢性肾衰竭的诊断一旦明确，应要开始保护通路血管，对血管条件较差的患者可提前进行束臂锻炼。保护上臂周围静脉以用于将来建立永久性血管通路，保护中心静脉，应避免放置PICC。在静脉穿刺取血和留置导管时应首选手部静脉而不是选用前臂静脉，必须使用前臂静脉输液时，应交替穿刺部位。

2.2 内瘘术前的心理护理

护理人员在手术前应详尽的向患者说明手术的目的和意义，向患者及家属介绍手术人员，消除患者紧张和焦虑情绪。使患者正视现实，稳定情绪，平静乐观地接受手术[1]。

2.3 内瘘术前评估

采用物理检查和影像学检查方法选择最适合病人的血管。

2.4 内瘘术前准备事宜

保护好造瘘侧手臂，不行动静脉穿刺。做好皮肤清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以免引起术后感染。

3 动静脉内瘘术后护理及宣教

术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。

术后24小时后握拳及腕关节动作，防止血栓。

每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理[2]。

更换敷料时要无菌操作，如有渗血，轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在。

避免术侧肢体受压，不利于肢体血液回流，造瘘侧手臂不能提重物，不能佩戴过紧饰物[3]。

教会患者每日自我检查内瘘。看—内瘘血管有无塌陷；听—用听诊器听内瘘处有无血管杂音；摸—内瘘处有无震颤；感—内瘘处有无比较明显的疼痛感。发现异常及时就医。

4 动静脉内瘘初期穿刺技巧及护理

4.1 穿刺时机

内瘘的成熟情况取决于患者的血管情况、手术情况及患者配合情况等。一般成熟需要6～12周，但老年患者血管条件差，内瘘成熟时间相对延长，一般需要2个月～3个月甚至以上。物理检查吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失。切忌过早使用内瘘，容易造成血管壁损伤，形成血肿，缩短内瘘的使用寿命。

4.2 穿刺前评估及穿刺计划

利用超声检查，由手术医生和血管通路管理组护士共同完成穿刺前评估，确定穿刺时间，穿刺方法（钝针定点穿刺或绳梯穿刺），首次穿刺护士，绘制穿刺示意图。

4.3 穿刺

选择合适的穿刺针，一般选用17G穿刺针。根据穿刺示意图选好首次穿刺点，仔细评估，消毒，穿刺前可由另一名护士将患者皮肤绷紧，穿刺者左手食、中指固定血管，右手持针与内瘘成25°～30°角方向进针，尽可能“一针见血”避免损伤血管。前3～5次单针穿刺动脉，静脉回路首选大隐静脉或手背静脉（禁止在同一根血管上穿刺静脉回路）。在内瘘无血肿等情况下，第5次可采用双针按穿刺示意图对点穿刺动静脉两端。

4.4 固定

穿刺成功后胶布妥善固定，可采用蝶型交叉固定，穿刺针针管放置合理，不压迫内瘘。对有神志不清躁动者，可使用约束带。透析过程中加强巡视。

4.5 拔针及止血方法

透析结束时，由穿刺护士拔针，拔针角度与穿刺角度相同。透析结束后由护士负责止血，以食指和中指压迫皮肤进针点及血管进针点，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜，内瘘拔针后压迫10分钟～20分钟，止血后嘱患者手臂抬高，减少静脉回流，加快止血及预防发生皮下血肿。

5 加强健康教育

一对一的教会老年病人配合保护动静脉内瘘，睡觉时不要侧压内瘘肢体，内瘘肢体不能过久地呈90°屈曲，防止瘘管扭曲影响血流造成阻塞；来院透析前应清洗手臂，保持穿刺部位的清洁；透析后穿刺部位避免接触水；如穿刺部位有血肿，24小时内可用冰敷，24小时后热敷，同时可配合喜辽妥按摩，每次15分钟，每天两次为宜；每日3次自查内瘘，发现异常及时就医。

6 对患者家属护理指导

老年人的各种脏器功能都有不同程度的减退，如视力和听力的下降；老年人动作和学习速度减慢，操作能力和反应速度均降低，常常出现生活自理能力的下降；因此对患者家属进行内瘘护理指导是非常必要的。着重使患者家属掌握每日内瘘的观察和护理内瘘的方法，热敷的时间及温度，教会家属处理穿刺点出血时的按压方法。使家属成为我们的帮手，共同保护患者的“生命线”。

7 护理体会

老年患者自理能力较差，各方面都需要家属及护理人员的全面配合和关心，护士对老年患者动静脉内瘘的使用要严格按照操作规范进行，每次穿刺前均要仔细评估，做到“慢、准、稳”。加强患者的健康教育，要不厌其烦地讲解内瘘护理常识，使患者及家属都重视这条“生命线”，大家共同维护内瘘，延长内瘘的使用寿命，提高患者的生活质量。

[1] 张育瑜.动静脉内瘘围手术期护理体会[J].中外健康文摘,2013. (26):335-336.

[2] 马淑芬,林莉.血液透析146例动静脉内瘘的护理体会[J].中国医药,2010.10(5):957-958.

[3] 冯星玲,史清华,易 超,等.血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(8):747-748.

本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.034.6641.02