急性自发性脊髓硬膜外血肿误诊为颈椎病1例报告

陈晗

·病例报告·

急性自发性脊髓硬膜外血肿误诊为颈椎病1例报告

陈晗

急性自发性脊髓硬膜外血肿(ASSEH)多为原因不明的椎管内硬膜外出血，血肿压迫脊髓和/或神经根，导致完全或不完全性的运动、感觉、括约肌和反射功能障碍，是一种罕见的脊柱外科急症，容易被临床医生所忽视。根据患者出血部位的不同，早期可能被误诊为冠心病、腰椎间盘突出等疾病[1]。现报告1例如下。

1 病例

男性，79岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢活动受限2h”于2015年3月4日入院。患者早晨6时左右起床排便时，出现颈肩部持续性酸胀疼痛，后自行头部环形运动以活动颈椎，活动时突然出现颈肩部剧痛，不能忍受，伴有双上肢不能上抬，双手及前臂麻木，有头晕、行走不稳，双足踏棉感，大小便正常。门诊查颈椎正侧位片示双侧椎间孔狭窄，颈椎间盘突出。患者既往有高血压病史6年，平时服用非洛地平治疗，血压控制在140mmHg/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，有“脑梗死”病史，平时坚持服用阿司匹林治疗。否认近期颈部外伤或局部手术史。入院查体：脊柱各节段无畸形，C2-5节段棘突压痛，双上肢浅感觉减退；双上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，双下肢肌力Ⅴ级，双上肢深反射消失，双上肢Hoffman征未引出。双下肢位置觉、运动觉障碍，闭目难立征阳性，向后倾倒。双侧Babinski征未引出。疼痛数字评分法(NRS)评分：9分。因患者有神经根型及脊髓型颈椎病的表现，故以混合型颈椎病收住入院，给予减轻水肿、改善循环及止痛等治疗3 d，症状无改善。入院后完善实验室检查发现，颈部MRI示C2-5椎体水平硬膜外占位，考虑为颈椎椎管内硬膜外血肿可能。修正诊断：ASSEH。立即停用阿司匹林及改善循环的药物，家属拒绝手术治疗，遂予颈部制动、止血、脱水、神经营养等治疗。患者治疗1周后，颈肩部疼痛减轻，NRS疼痛评分3分，双上肢无力好转，仍有踏棉感。查体：C3-7节段棘突压痛，双上肢针刺觉减退；双上肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅳ级，双上肢深反射减弱，双下肢位置觉、运动觉减退，闭目难立征阳性，向后倾倒。继续给予保守治疗1个月，患者肌力逐渐恢复正常，双足踏棉感消失，闭目难立征阴性。复查颈椎MRI示硬膜外血肿吸收好转，脊髓压迫解除。随访半年后，患者仍遗留有下肢深感觉障碍。

2 讨论

ASSEH在临床上较为少见，占椎管内占位性病变的0.3%～0.9%，男性多于女性[2]。其发病原因目前尚未完全清楚，老年人发病主要与高血压、动脉粥样硬化等有关，青少年发病可能与硬脊膜血管畸形破裂有关。此外，创伤、应用抗凝药物、血液病、肿瘤、感染、椎体血管瘤、椎间盘突出、妊娠以及医源性因素等也可引起ASSEH，但仍也有约40%的患者难以找到原因[3]。本例患者发病可能为多重危险因素共同作用的结果。本例为高龄男性患者，有长期高血压，服用阿司匹林抗血小板治疗，可能导致全身血管壁结构的变化。因用力排便，导致腹压增加，引起椎管内血管压力急剧升高，加之患者有颈部的不恰当活动引起发病。

颈椎病一般分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、自主神经性、混合型。因颈部椎管内硬膜外的血肿，可能对颈神经根、颈髓有压迫，甚至有时因压迫颈交感神经链，引起Horner综合征，临床表现与颈椎病，尤其是混合型颈椎病极易混淆。然而，颈椎病所致的神经根损伤，很少累及C5、C6、C7之外的神经根。该例患者出现枕部以下的强烈的神经根刺激症状，应当考虑除颈椎病之外的其他诊断的可能。鉴于X线摄片无法显示血肿，故无法鉴别颈椎病或ASSEH。MRI是鉴别本病的最有效的方法，具有无创、简便、易行、组织分辨率高等特点。本例患者入院后行颈部MRI示C2-5椎体水平硬膜外占位，由此最终确诊为ASSEH。

多数研究[4]均建议，对于血肿较大、脊髓受压明显、肢体瘫痪严重的患者，手术治疗为首选。MRI显示出血达到或超过3个椎体平面的，出血量≥5 ml的患者，预后较差[5]。本例患者出血部位正好位于颈膨大处，局部空间较大，故脊髓轻度受压，肢体仅有轻瘫，且患者入院后症状和体征未进行性加重，仅给予保守治疗。经1个月左右的治疗，患者的神经功能基本恢复，提示血肿并未对脊髓或神经根造成不可逆性损伤。

ASSEH临床少见，容易与其他多种疾病混淆。一旦误诊为颈椎病，临床可能会使用活血药物，或者不停用患者一直使用的基础病相关的抗栓药物，甚至进行颈肩部的推拿及各种物理治疗，导致出血加重或再次出血，造成不可挽回的神经损伤，甚至危及患者的生命。因此在临床接诊颈肩部剧烈疼痛，伴有肢体轻瘫，深浅感觉障碍、上肢深反射减弱或消失的患者，应及时行颈椎MRI检查，排除出血，再给予颈椎病的相关治疗。

[1]Wang CC, Chang CH, Lin HJ, et al. Misdiagnosis of spontaneous cervical epidural haemorrhage[J]. Eur Spine J, 2009,18 (Suppl 2):210.

[2] Sarubbo S, Garofano F, Maida G, et al. Spontaneous and idiopathic chronic spinal epidural hematoma: two case reports and review of the literature[J]. Eur Spine J, 2009, 18: 1055.

[3]齐勇, 李贵涛, 武光勤, 等. 自发性椎管内硬膜外血肿2例诊治分析[J]. 中国实用医药, 2009,4:57.

[4]许国华, 叶晓健, 袁文, 等. 自发性椎管内硬膜外血肿1例及文献回顾[J]. 脊柱外科杂志, 2005,3:181.

[5]史建涛, 唐荣锐, 黄毅, 等. 椎管内自发性出血的临床诊治分析[J]. 中国临床神经外科杂志, 2011,16:17.

210018南京市中心医院(南京市市级机关医院)神经内科

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