肝癌围手术期抗病毒治疗的意义及药物的选择

王 钢，江 奎，赵利锋，雷 达，王 涛

（宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科，陕西 宝鸡 721008）

肝癌围手术期抗病毒治疗的意义及药物的选择

王 钢，江 奎，赵利锋，雷 达，王 涛

（宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科，陕西 宝鸡 721008）

目的探讨围手术期抗病毒治疗对HBV相关性肝癌预后的影响，及抗病毒药物的选择。方法 （1）回顾性分析2004年5月～2014年5月宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科收治的，HBV相关性肝癌且行肝部分切除的患者185例，其中HBV-DNA阳性患者62例，术前及术后坚持服用核苷（酸）类药物抗病毒治疗的38例。未抗病毒患者24例，随访并分析两组间术后肝功能恢复情况及术后生存、复发的情况；（2）抗病毒治疗患者均于术前5～7天始，并术后坚持服用恩替卡韦，服药后定期监测HBVDNA。结果 术后肝功能恢复平均时间：抗病毒治疗组6.5天，未抗病毒组为12.5天，功能衰竭2例；抗病毒治疗组患者的6个月、1年、2年、3年生存率分别为100%、96.8%、76.5%、58.5明显高于术后未抗病毒治疗患者的96.6%、68.9%、48.5、38.1%；结论 （1）围手术期及术后坚持抗病毒治疗是影响肝癌切除术后生存期的重要因素；（2）围手术期应用恩替卡韦抗病毒治疗应答快，疗效肯定，推荐使用。

肝细胞癌；肝炎，乙型；围手术期；抗病毒

乙型肝炎病毒（HBV）感染在肝细胞性肝癌（HCC）的发生发展中发挥重要作用，故除手术治疗外，抗病毒治疗也同样重要。中华医学会肝病学分会和感染病学分会公布的《乙型肝炎防治指南（2015更新版）》[1]对抗病毒药物种类、选择及效果进行了详细表述，强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，我们经研究证实（1）术前即进行抗病毒治疗，术后坚持抗病毒治疗有利于患者术后肝功能恢复，可提高患者的生存率；（2）围手术期应用恩替卡韦抗病毒治疗应答快，疗效肯定，推荐使用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2004年5月～2014年5月以来，宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科收治的，与HBV相关性肝癌且行肝部分切除的患者185例，其中HBV-DNA阳性者62例。在2008年以前，我科对抗病毒治疗未予重视，有24例患者虽检测到乙肝病毒定量阳性，但未行抗病毒治疗，将该类病人归为未抗病毒组。自2008年认识到抗病毒治疗的重要性，如测出HBV-DNA阳性，若无禁忌，即服用核苷（酸）类物抗病毒治疗，服药后5～7天行肝癌切除，（术后带胃管期间照常用药）。术后坚持长期用药，2008年2月～2014年5月共累计病例38例，归为抗病毒治疗组。我们将这二组病人的术后肝功能恢复的平均天数及6月、1年、3年生存率做对比，并将抗病毒组服药10天、30天、60天、90天测得HBV-DNA值做统计分析。

1.2 研究设计与患者的随访

本研究为回顾性队列研究，二组患者均为科室正常收治病员，肝功及肿瘤分期无明显差异，手术人员均为本科室医师，技术无差异。通过电话及面对面的方式对入组患者进行随访，随访内容包括生存情况，术后复查的结果及抗病毒治疗情况。本研究无失访者，随访时间为3～6个月，随访至截止时间肿瘤复发者23例，死亡21例。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0统计软件处理，生存率的比较采用Long-rank秩检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期抗病毒治疗对生存时间的影响

185例患者的总体中位生存时间为31个月，6个月、1年、2年、3年的生存率分别为99.7%、72.5%、62.5%、56.3；术后抗病毒治疗患者的6个月、1年、2年、3年生存率分别为100%、99.8%、76.5%、58.5明显高于术后未抗病毒治疗患者的98.7%、68.90%、48.5、38.1%。差异有统计学意义。

2.2 围手术期抗病毒治疗对肝功能恢复的影响

我们将二组病人术后肝功能恢复情况做了详细统计，以ALT、AST下降至正常值2倍以内、TBIL小于30 umol/L，TP≥30 g/L为标准，抗病毒组恢复到该标准时间为3～12天平均6.5天，全组无肝功衰竭发生，未抗病毒组恢复到该标准时间为6～30天，平均12.5天，发生慢性肝衰2例，有1例于术后第6月死亡。差异有统计学意义。

2.3 恩替卡韦抗病毒治疗的效果。

抗病毒治疗组38例均于监测出病毒定量阳性当天，即开始接受核苷（酸）类物抗病毒治疗恩替卡韦治疗0.5 mg/日，服药后5～7天行肝癌切除术，术后生存期内坚持用药，在术后第10天、1月、3月检测病毒定量，以后每6月检测一次，结果为：术后10天开始见效的26%；术后一月恢复正常值的78%，术后2月恢复正常值的98%；术后3月恢复正常值的100%；随访至今未出现病毒变异耐药病例。

3 讨 论

3.1 抗病毒治疗在原发性肝癌治疗中的意义

随着医疗技术的不断发展和医务工作者的不断努力，HCC患者术后的生存状况已有很大的改善，但仍不能令人满意，如何提高肝癌切除术后患者的生存期及生存质量是肝胆外科医生常年的追求目标。我科在2008年以前未意识到抗病毒治疗的重要性，对患者的生存期及术后恢复造成了一定影响，2008年以来，对HBV-DNA阳性患者常规抗病毒治疗，加快了患者术后肝功能的恢复，延长了生存期，使患者受益。

3.2 抗病毒治疗药物的选择及用药的时机

2013年中华医学会肝病学分会肝癌学组制定的专家建议[2]中明确指出若术前HBV-DNA阳性应给予抗病毒治疗，肝癌为限期手术，不必等到病毒控制后手术，在口服5～7天后即安排手术治疗，术后坚持服药，我们在患者带胃管期间亦坚持服药。在药物选择上，围手术期抗病毒治疗药物的选择原则是“见效快、耐药性低”，目前国内上市的核苷类药物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦。拉米夫定5年耐药率可达72%；阿德福韦酯抗病毒治疗的效果较差，快速抑制病毒复制的比例较低，由于肾毒性，安全性也差；恩替卡韦能快速抑制病毒复制，其长期使用的耐药性很低。国外指南中推荐恩替卡韦和替诺福韦（研究时国内尙未上市）为一线用药[3]，本组病人均于术前使用恩替卡韦抗病毒治疗，术后监测显示应答期早，抗病毒效果佳，无一例出现耐药性，值的推荐使用。

[1]中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J].中国肝脏病杂志(电子版),2015,7(3):1-18.

[2]中华医学会肝病学分会肝癌学组.HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议[J].肿瘤,2013,33(1):1-7.

[3]118 J E uropean A ssociation F or T he Study O fThe L iver.E A SL clini—ca l p ra c tic e gu ide lin e s:M an a ge m en t o f ch ron ic h ep a titis B v iru sinfection [JJ.JH epatol,2012,57(1):167-85.

R735.7

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ISSN.2095-8242.2017.042.8153.02

本文编辑：吴 卫