腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术对Ib1期育龄期宫颈癌患者术后肛门直肠功能和性功能的影响

王志红，黄冬梅，邓克红，王武亮，袁 博

(郑州大学第二附属医院妇产科，河南 郑州 450014)

目前，Ib1期宫颈癌的治疗以手术切除为主，必要时术后辅以放化疗，常用的手术方式是广泛性子宫切除术。但是传统的广泛性子宫切除术因其术后因导致肛门直肠功能障碍以及性功能障碍而使得患者产生惧怕心理，特别是处于育龄期的女性，对术后生活质量要求较高。因此，在完整切除和良好控制肿瘤预后的同时，尽可能提高术后生活质量，特别是肛门直肠功能和性功能是目前临床探讨的热点问题。腹腔镜手术属于微创手术，其优点是创伤轻和术后并发症少。本研究对育龄期Ib1期宫颈癌患者实施腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)，并以实施腹腔镜下广泛性子宫切除术(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的育龄期Ib1期宫颈癌患者作为对照，以期观察LNSRH对育龄期Ib1期宫颈癌患者术后肛门直肠功能和性功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组郑州大学第二附属医院2013年6月至2015年6月期间收治的经病理学确诊的育龄期Ib1期宫颈癌手术患者共100例，均为鳞癌。纳入标准：年龄≤49岁，未绝经；术前无尿急、尿频、尿痛、排尿困难等泌尿系症状以及腹泻、便秘等肠道病变；无糖尿病史、精神病史、严重内科疾病史；术前未行放、化疗；术后未行放疗；术后至少1 a内未复发；配偶健在，且无性功能障碍；患者及配偶均签署试验和手术知情同意书；获得医院伦理委员会批准。然后采用信封法随机将100例患者分为观察组和对照组2组，每组50例。由本课题组的非手术操作相关人员以随机抽取信封的方式决定患者的手术方式。观察组患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)分别为(40.23±6.78)、(23.10±2.45)，与对照组的(42.30±7.43)、(22.79±3.94)比较差异无统计学意义(t=1.455，P=0.149；t=0.472，P=0.638)。

1.2 手术方法 观察组50例患者接受LNSRH加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术(laparoscopic pelvic lymph nodes，LPL)，LNSRH的手术操作过程中要做到盆腔解剖结构明确，盆腔自主神经暴露清晰，在尽可能完整切除肿瘤组织的同时尽可能多的保留具有重要功能且支配盆腔周围脏器的盆腔自主神经及其分支，具体的手术操作步骤参考文献[1-2]。而对照组50例患者接受LRH加LPL，具体手术操作参考文献[3]。术后常规处理，必要时给予辅助性的术后化疗。

1.3 术后肛门直肠功能和性功能的观察 所有患者术后均由专职负责本课题组试验的护理人员对患者及其配偶进行性生活的指导，之后均随访1 a以上。在随访1 a时对患者进行排便功能和肛管直肠测压，同时让患者对排便功能进行自我评价，通过手术前与1 a比较，分为无明显变化、较差、很差[4]。在手术前和随访1 a时采用女性性功能指数调查量表(female sexual function index，FSFI)对患者进行性生活质量评估，FSFI量表共分为6个维度，分别为性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度以及性交疼痛，总分为36分，得分越高，说明性生活质量越好，FSFI总评分以26.55为临界点，>26.55为性功能正常，≤26.55为性功能障碍[5]。

2 结果

2.1 2组患者术后1 a肛门直肠功能比较 术后1 a时，观察组便秘、腹泻、排便不尽感发生率分别为8.00%(4/50)、4.00%(2/50)、4.00%(2/50)，对照组分别为24.00%(12/50)、26.00%(13/50)、8.00%(4/50)，其中2组便秘、腹泻发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.762，P=0.029；χ2=9.490，P=0.002)，而排便不尽感发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.177，P=0.674)。排便功能自我评价结果显示，观察组与术前比较无明显变化25例、较差12例、很差13例，对照组无明显变化10例、较差15例、很差25例,2组排便功能自我评价结果构成比比较差异有统计学意义(χ2=10.551，P=0.005)。2组肛管最大缩榨压、初始感觉阈值、初始排便阈值比较差异有统计学意义(P<0.05)，而其他肛管直肠测压参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后1 a肛管直肠测压参数比较

2.2 2组患者术前及术后1 a性生活质量比较 2组患者术前性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交疼痛、总评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组术前性功能障碍发生率分别为22.00%(11/50)、26.00%(13/50)，比较差异无统计学意义(χ2=0.219,P=0.640)。2组患者术后1 a性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、总评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而性交疼痛比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组性功能障碍发生率分别为42.00%(21/50)、80.00%(40/50)，比较差异无统计学意义(χ2=15.174，P<0.001)。2组术前及术后1 a FSFI评分情况见表2、3。

表2 2组患者术前FSFI评分比较 分

表3 2组患者术后1 a FSFI评分比较 分

3 讨论

早期宫颈癌的传统术式广泛性子宫切除术，后来随着腹腔镜的逐渐应用于妇科肿瘤的手术，这一术式经过改良成了腹腔镜下广泛性子宫切除术，腹腔镜的应用虽然缩短了手术时间，减轻了手术创伤，减少了出血量，但是传统术式高发的膀胱功能、肛门直肠功能、性功能障碍依然没有得到改善。研究[6-7]证实，膀胱功能、肛门直肠功能、性功能障碍之所以高发，很大程度上是因为传统的开腹广泛性子宫切除术和腹腔镜下广泛性子宫切除术的实际操作过程中均未考虑对盆腔自主神经的保护，而以完整彻底切除肿瘤为目的，这造成了盆腔自主神经的严重损伤，进而导致了上述功能障碍的发生。王娟等[8]的研究发现，LNSRH比LRH更能保护手术治疗宫颈癌的排便功能，降低了术后患者便秘和慢性腹泻的发生率，这可能与其在肛门直肠测压所得参数优于LRH有关。张盛苗等[9]通过对行LNSRH手术和LRH手术后患者性功能的研究发现，与LRH比较，LNSRH能使患者获得更好的性生活满意度，提高其术后性生活质量。但是目前关于LNSRH用于宫颈癌的治疗都是针对笼统分期病例进行的，而为了更好根据分期选择手术方案以及观察手术对患者肛门直肠功能和性功能的影响，本研究用LNSRH治疗Ib1期育龄期宫颈癌患者，并以LRH作为对照，分析结果显示，术后1 a时，观察组便秘、腹泻发生率低于对照组，2组排便不尽感发生率相近。观察组排便功能自我评价好于对照组。观察组的肛管最大缩榨压高于对照组，而初始感觉阈值、初始排便阈值低于对照组。2组患者术前性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交痛、总评分相似；2组术后1 a性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、总评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而性交痛相近。观察组性功能障碍发生率为42.00%，明显低于对照组的80.00%。

总之，LNSRH用于治疗Ib1期育龄期宫颈癌患者，比LRP能够更好改善患者的肛门直肠功能和性功能，提高患者的生活质量和性生活状态。

[1] 陈春林.宫颈癌手术保留盆腔神经相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(6):507-511.

[2] 王志红,黄冬梅,邓克红,等.腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗老年早期宫颈癌的临床观察[J].肿瘤基础与临床,2017,30(5):410-413.

[3] 徐惠成,梁志清.子宫颈癌腹腔镜手术操作指南[J].中国癌症防治杂志,2012,4(1):23-28.

[4] 江飞云，徐姗姗，倪观太.宫颈癌保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术对术后肛门直肠功能的影响[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(1):14-16.

[5] 郭娜娜，王黎明，初慧君,等.保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术对早期宫颈癌患者术后膀胱功能及性生活质量的影响[J].山东医药,2017,57(1):88-90.

[6] 王倩青，岳爱民，李君.25 例宫颈癌保留自主神经功能手术对性功能影响的临床研究[J].肿瘤学杂志,2016,22(5):394-398.[7] 蔡颖，赵健，张顺仓,等.腹腔镜下宫颈癌根治术后患者生存质量的调查分析[J].实用癌症杂志，2016，31(7):1146-1148.

[8] 王娟，罗明达，董潇楠，等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术患者术后肛门直肠功能观察[J].山东医药,2016,56(43):88-90.

[9] 张盛苗，陈龙，张萍，等.保留盆腔自主神经对宫颈癌患者术后性生活质量影响的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(11):878-881.