内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的可行性及有效性

邓曦祥

(广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400)

消化道肿瘤泛指黏膜层以下消化道肿瘤病变，随着诊断技术不断提高，早期消化道肿瘤检出率逐渐提高[1]。越来越多研究[2]指出绝大多数消化道肿瘤早期没有出现转移，及时治疗能够彻底治愈。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近几年出现的一种治疗消化道早期的微创技术，是在内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)基础上发展而来[3]，能够一次性完整切除整块病灶，达到与外科手术相似的治疗效果[4]，患者术后恢复快。为分析ESD治疗消化道肿瘤的可行性和有效性，以我院患者为研究对象进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 患者临床资料 入组我院消化内科在2013年3月至2015年1月收治的消化道肿瘤患者34例，均采取内镜技术治疗，术前经病理诊断或术后病理诊断确诊为消化道肿瘤，排除严重心、肺疾病患者，所有患者均签署知情同意书。其中食道肿瘤8例(24.6%)，直肠肿瘤10例(29.4%)，结肠肿瘤9例(27.4%)，胃肿瘤7例(18.6%)。依照治疗方法不同分为ESD组(18例)和EMR组(16例)。ESD组：男11例，女7例；年龄(56.2±7.3)岁；病变3例(14.9%)在肌层，8例(44.4%)在黏膜肌层，7例(40.7%)在黏膜下层。EMR组：男10例，女6例；年龄(55.9±6.8)岁；病变2例(14.6%)在肌层，7例(41.7%)在黏膜肌层，7例(43.7%)在黏膜下层。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方法 2组患者术前常规检查血常规、凝血功能、心电图等，停止使用可能影响凝血功能障碍药物，术前禁止饮水。手术过程中维持静脉通道，保持呼吸道通畅。EMR组：采用放大内镜检查，进一步确定病变部位和范围，炎病灶外缘5 cm出氩气刀标记切除范围，在标记点外侧注射靓胭脂和甘油果糖，直至病灶明显抬起，在透明帽辅助下，吸取病灶，内镜下圈套电切，止血，根据患者具体情况分次或一次性切除。发现创面出血，热活检钳止血。ESD组：标记方法与EMR组相同，采用电刀炎标记点外侧缘周切开病变至黏膜，注意黏膜下反复注射，保持剥离层次居于年末下层，创面出现采用APC凝固治疗。切除组织固定送检。2组患者术后当日禁食，次日看患者恢复情况，进食流质食物，常规抗感染、止血补液治疗，术后3～7 d出院，术后3、6、12个月定期来院复查。

1.3 观察指标 比较2组患者手术时间和病灶大小，并分析病灶切除情况，切除病灶标本固定后，侧切缘有肿瘤细胞侵润为横向切缘阳性，基底边缘有肿瘤细胞侵润为纵向切缘阳性。横纵向均为阴性，并且没有侵犯血管和淋巴管为治愈性切除。

2 结果

2.1 2组患者手术时间和病灶大小比较 ESD组患者手术时间显著长于EMR组(P<0.05)；ESD组患者病灶平均直径显著大于EMR组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间和病灶大小比较

2.2 2组患者病灶切除情况比较 ESD组患者整块切除率(90.7%)、治愈性切除率(79.6%)、纵向边缘阴性率(85.2%)、横向边缘阴性率(83.3%)均显著高于EMR组的50.0%、37.5%、43.8%、37.5%(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者病灶切除情况比较 n(%)

2.3 2组并发症比较 2组患者常见并发症为术中出血、穿孔、术后延迟出血等，均未见肿瘤残留或复发，2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症比较 n(%)

3 讨论

消化道肿瘤是临床常见的恶性肿瘤，包括食道、直肠、结肠以及胃肿瘤等，随着诊断技术不断成熟，消化道肿瘤检出率也在不断上升，内镜技术的发展促使早期治疗成为可能，分析ESD治疗消化道肿瘤的可行性和有效性有重要价值。

在消化道肿瘤治疗中，内镜技术得到重视，目前常采用的内镜技术包括ESD和EMR[5]，EMR技术得到广泛使用，操作简单，对患者创伤轻[6]，而且术后引起的并发症也较少，但是临床实践中发现，EMR术往往无法一次性完整切除病灶[7]，由于病灶破碎，病变组织切除后可能存在深部侵润或残留情况，而且难以合理评估病情，术后病灶复发风险较高。在本组研究中主要分析ESD的有效性，ESD是在EMR发展基础上出现的治疗方法[8-9]，目前普遍认为ESD是一种合理简单的诊治手段，能够一次性完整剥离病灶[10]，减少分块切除可能出现的残留肿瘤组织，尤其适合无转移病灶患者，能够切除病灶保留正常器官结构[11]。在研究结果中可以看出，ESD组患者手术时间为(77.4±28.5)min，显著长于EMR组的(36.3±9.6)min(P<0.05)；ESD组患者病灶平均直径为(4.5±1.6)cm，显著大于EMR组的(2.5±1.2)cm(P<0.05)。ESD组患者整块切除率(90.7%)、治愈性切除率(79.6%)、纵向边缘阴性率(85.2%)、横向边缘阴性率(83.3%)均显著高于EMR组的5.0.0%、37.5%、43.8%、37.5%(P均<0.05)。与以往研究报道结果相一致。相对于EMR而言，ESD治疗操作较为复杂[12]，因此会花费较长时间。在并发症方面，2组患者常见并发症为术中出血、穿孔、术后延迟出血等，均未见肿瘤残留或复发，2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。在以往研究中发现，术中出血影响因素有很多，包括患者自身因素和操作水平[13]，术中穿孔一般能够及时发现并进行治疗，采用金属钛夹夹闭穿孔然后实施手术，同时术后及时进行胃肠检验，经过治疗一般均能够痊愈[14]。但是术中出血由于时间不确定，而且一旦出现将会影响视野，因此主张出血预防和处理[15]，有意识预防术中出血，一旦暴露血管，建议立即进行电凝操作，及时有效处理出血情况。在以往ESD治疗研究中，有研究[16]指出患者存在术后疼痛情况，一般是胃肠内充气过多导致，可自行缓解，在本组研究中，患者未出现腹部疼痛。

消化道肿瘤患者采取ESD治疗中，需要注意以下几点问题。严格掌握ESD适应证，针对病变深大患者不应勉强采用ESD治疗，以免出现病变残留。术前做好准备工作，全面了解患者脏器功能以及凝血功能，如果患者合并糖尿病，建议血糖控制后再采取手术治疗。术前有必要开展内镜检查，但是超声内镜检查结果并不十分可靠[17]，针对胃角以及深部侵犯病灶，还需要结合其他试验，综合评价病灶范围和大小。术中建议积极采用冰冻切片，明确基底部切缘是否存在残留。为保证手术的安全性，建议患者采用气管插管全身麻醉方式，避免剥离困难中转外科手术治疗。

总之，ESD治疗消化道肿瘤，能够一次性切除较大病灶，保留患者生理解剖结构，创伤轻，安全性高，随着内镜技术不断提高，以后将会发挥更大的作用。

[1] 方崇文.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性[J].实用临床医药杂志,2015,19(21):34-37.

[2] 韩延风.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(4):409-410.

[3] 杨建民,费保莹,徐启顺，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的疗效和安全性[J].中国内镜杂志,2013,19(3):255-259.

[4] 段东来,孙亚新,张力，等.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的安全性及手术操作体会[J].临床消化病杂志,2014,26(1):48-49.[5] 高原,杨小翠,马卫平，等.内镜下多环套扎黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤129例临床分析[J].国际消化病杂志,2016,36(6):387-389.

[6] 陈相波,许婷婷,吴秋丽，等.橡皮圈牵引与牙线牵引辅助内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的临床对比研究[J].上海交通大学学报(医学版),2017,37(7):1010-1014.

[7] 廖述利.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤效果观察[J].中国乡村医药,2017,24(6):11-12.

[8] 朱瑞农.内镜黏膜下剥离术治疗消化道黏膜下肿瘤22例临床分析[J].肿瘤基础与临床，2016，29(6)：517-519.

[9] 王窘强,谭改民.病理相关因素对内镜黏膜切除食管癌前疗变影响的分析[J].肿瘤基础与临床,2016,29(5):440-442.

[10]刘靖正.内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展[J].复旦学报(医学版),2012,39(2):198-202.

[11]汤雅静.内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤疗效及安全性探讨[J].医学信息,2014,27(18):221-222.

[12]孔凡立,赵青松.内镜下黏膜剥离术治疗消化道肿瘤性病变的临床价值探讨[J].现代消化及介入诊疗,2017,22(3):356-358.[13]赵飞,杨建民,徐启顺，等.早期消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗的有效性和安全性Meta分析[J].中国内镜杂志,2014,20(9):912-918.

[14]姚晓丽,任玲.舒适护理对内镜黏膜下剥离术后留置胃管患者生理干扰的影响研究[J].护士进修杂志,2016,31(22):2031-2034.

[15]张健,康倩,汤珊，等.内镜黏膜下剥离术治疗不同部位消化道早癌及癌前病变的临床研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2014,23(8):957-960.

[16]朱云燕,徐建光,赵黎明，等.消化道肿瘤患者内镜下黏膜剥离术后感染病原菌构成与药敏及危险因素研究[J].中华医院感染学杂志,2017,27(15):3476-3479.

[17]张修礼,卢忠生,杨云生，等.规范开展内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术[J].中华消化内镜杂志,2012,29(5):241-242.