病案保存期限的探讨

蒋文文

（如皋市中医院，江苏 南通 226500）

病案保存期限的探讨

蒋文文

（如皋市中医院，江苏 南通 226500）

病案是有关病人健康情况的文件资料，是医院重要的资源与财富。科学地管理病案，发挥病案的信息功能，对于医疗、教学、科研以及医院管理具有重要的实用价值。然而病案数量的迅速膨胀与库房空间有限性的矛盾日益加剧，关于病案保存期限问题也众说不一。

病案；保存期限

病案是病人诊疗过程中的具有法律效力的各种形式的记录，不仅在医、教、研、医院管理等方面起着举足轻重的作用，在医疗纠纷、交通事故、社会医疗保险等各方面取证及健康体检、伤残鉴定等民事刑事案件诉讼中也具有重要的法律效力，是审视医疗服务品质和衡量医院各项管理工作的重要标准。然而病案数量的无止境发现与其库房存储空间有限性的矛盾日益加剧，病案的存储与保留已经成为一个全球性的问题。本文就其保存期限作一探讨。

1 目前病案保管工作的现状

作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好，但病案作为医药卫生科技档案，在医教研及医院管理等活动中传递着重要的信息与情报，具有很强的时效性，见证着科学技术的发展。几十年前，同一疾病的检查及治疗方法，对于今天而言，已经存在很大的差距，故时间久远的病案，虽然曾作出过巨大的贡献，但随着时间的推移及医学科学的发展，不断的有病案在历史的长河中被淘汰。特别是近十几年来，随着国民整体生活水平的提高，人们对健康状况的关注越来越高，医院的就诊人次不断攀升，使得病案的数量急剧增加，导致其与有限的储存空间的矛盾日益突出，给病案管理工作带来巨大的压力[1]。在日常工作中我们也发现，新病案的借阅和调用概率远高于旧病案，有相当一部分病案长期闲置在病案架上，这对医疗资源和库房空间来说也是一种浪费。

1994年《医疗机构管理条例实施细则》中规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。2002年《医疗机构病历管理规定》中指出门（急）诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不得少于15年，对于住院病案的保存期文件没有明确提出。在国际病案协会（IFHRO）编写的教程中还规定“法律强制病案保留30年，有些病案（如新生儿、精神病人的病案等）必须要保留更长时间”。由于个人体质的差异和病情发展规律的不一样，不同病种和同病种不同患者，其病案的利用价值都是不一样的。再者，随着病案在多方面的作用突出，特别是出于对法律作用的考虑，对病案的保存期限提出了更好的要求。很多医院为了释放空间存放新病案，不得不将到期的病案销毁，同时也丢失了很多重要的资源和信息。

2 病案管理

2.1 按时间实行分类管理

对于满30年的病案，不能简单地从病案架上取出销毁。病案淘汰是应充分征求临床专家、病案管理委员会及医院领导的意见，一些具有医疗教学研究价值的病案、疑难病例、罕见病例及某些伟人的病案应当长久保存[2]。面对存储空间紧张的问题，我们可以将病案分为活动性与非活动性两类。同时改善贮存条件，扩大库房空间，将非活动性病案放在第二库房，使每份病案都能得到充分利用。有条件的医院可以将满30年而无保存价值的病案进行销毁，并将其基本信息制成电子摘要卡，以备查询。摘要卡应包括病人姓名、性别、身份证号、病案号、入出院时间及科别、医生、诊断、手术名称、所植入器材条码、治疗结果等信息，并注明销毁时间，产科病案还要记录新生儿的一般信息。查询时计算机将会自动提示该病案已销毁，并显示病人的以上简单信息。

2.2 按病案的利用价值实行分级管理

根据病案自身情况和价值不同，可将病案分为三级。一级病案主要是临床首例等具有借鉴指导作用的病案、少见、罕见和疑难病案、重大医疗缺陷的病案、有专科特色的病案、与重大历史事件有关的病案以及社会名人的病案等，应当永久保存[3]。二级病案是患者死亡病案（无医疗纠纷），具有指导性、实用性以及时效性较明显的病案，应当长期保存。三级病案是超过30年无纠纷的病案，可打包存放，必要时销毁。

2.3 利用新技术、新载体改变病案的存储介质及存储空间

纸质病案一直是医疗记录的重要载体，长期以来传统纸质病案的可直接读取性、可触摸性的优势，决定了纸质病案的稳定性和可靠性。随着现代化技术的发展和人们对病案信息需求的日益增强，传统的病案管理模式越来越显示出劳动强度高、效率低、信息利用差、成本高、占有空间大等缺点。科学技术的发展对各行各业产生了深远的影响，作为医学科学紧密相关的病案，其管理水平也必须与医学科学的发展相适应，充分利用现代化技术来提高管理水平和病案信息的利用率，从而为人类的健康提供更好的信息服务。有条件的医院也可以将确定淘汰的病案进行缩微，将原件销毁，必要时胶片还可还原复制，具有同等原件病案的法律效力，保存期50～100年。同时，随着电子病案的推广和使用，加速了病人信息的流通，使得病案资源得到了充分开发和利用，体现了病案保存价值，推动病案管理事业朝着社会化、科学化方向发展。

[1] 刘爱民.病案信息学[J].人民卫生出版社,2014.8(2).

[2] 董 虹.试论病案实体的分级管理[J].山西档案,2015,1.

[3] 朱爱霞.人文理念的病案管理新模式[J].中国病案,2016,17(6).

R197.321

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ISSN.2095-8242.2017.049.9691.01

本文编辑：吴 卫