进展期胃癌根治术消化道重建方式的选择

张治星，张金强，张升涛，安 太，卢荣增，白铁成

进展期胃癌根治术消化道重建方式的选择

张治星，张金强，张升涛，安 太，卢荣增，白铁成

进展期胃癌；消化系统外科手术；消化道重建

胃癌死亡率位居恶性肿瘤第2位，我国每年新发和死亡病例均占全世界胃癌的40%[1]。胃癌起病隐匿，且未对其进行普查及早癌筛查，故早期胃癌诊断率小于10%。世界卫生组织国际癌症研究中心(IARC)公布的数据显示2012年全球胃癌新发病例95.2万，中国占42.6%[2]。最新资料显示约70%以上的新发病例发生于发展中国家，以中国为主的东亚国家新发病例约占世界的50%[2]。我国临床胃癌发现并确诊时多为晚期，因此，外科面对的主要任务是进展期胃癌的治疗。其治疗主要以手术为主，术中消化道重建方式的选择直接关系着患者术后的生活质量。目前对于消化道重建方式的选择缺乏共识，故临床需对此进行规范。本文旨在对进展期胃癌根治术消化道重建方式的选择进行综述，以期对临床工作者有所帮助。

1 胃癌根治的手术方式及消化道重建的原则

鉴于胃癌的生物学特点及手术并发症，学者们提出胃癌根治的理想手术方式应满足：没有远处转移或邻近脏器的侵犯，且达到D2的手术方式，可根据清扫淋巴结的数目判断胃癌分期以预测预后；患者接受程度高、经济可靠；可改善预后、提高生存质量、延长生存时间。相应的消化道重建应满足：尽可能保持原有的生理通道，减少术后并发症；减慢食物排空的速度，防止倾倒综合征及低血糖综合征的发生；重建方式简单、易于操作、吻合口数目少、安全系数高；能避免术后反流性食管炎、吻合口溃疡、营养性并发症等疾病的发生，最大程度改善患者术后生活质量。消化道重建方式的选择应遵循以下原则：①降低吻合口狭窄、出血及瘘发生的风险；②满足功能性需求，即满足食物贮存、吸收、排空，尽量接近正常生理通道，实现抗反流的效果；③术后复查简单、易行(复查胃镜、肠镜等相关检查时操作简单)；④侵袭性小、创伤少。临床医师应综合分析患者病情，选择合理的重建方式，以改善预后，使患者达到正常生理消化，维持营养，保证生活质量[3-4]。对于进展期胃癌行根治手术，如何在两者之间找到最佳平衡点，从而为患者谋求最大的福利是一线临床工作者追求的目标。

2 进展期胃癌消化道重建术式

2.1 近端胃癌根治术 自100多年前西方学者首次行近端胃癌手术治疗以来，随着医学技术及吻合水平的发展，近端胃癌的手术治疗亦实现了大的跨越，但关于其根治术式的选择目前缺乏统一的观点。近端胃大部分切除术易于操作，延续了食物传统生理途径及保留部分胃功能，但其消化道重建方式相对较少，且部分患者术后易发生胃瘫综合征、食管反流、吻合口狭窄等并发症，严重影响患者术后生活质量[5-6]。第3版《日本胃癌治疗指南》[7]指出，近端胃大部切除术消化道重建方式有残胃食管直接吻合、空肠间置和双通路法。

2.1.1 食管残胃直接吻合术：是临床最常用的术式[8]。其优点是操作简练，手术时间较短，吻合口少，发生吻合口瘘、狭窄及出血的风险低，术后接近于正常生理通道，食物经十二指肠刺激促进了胆囊收缩，降低了胆囊结石、胆囊炎等并发症的发生。由于手术在贲门上3～4 cm处横断食管，切除贲门，破坏了食管胃结合处的抗反流解剖结构[9]，同时离断了迷走神经，使残胃缺乏迷走神经的支配，局部易产生异位起搏点，打乱正常胃蠕动顺序，甚至造成幽门痉挛[10]及逆行蠕动[11]，为此术式的不足。试术式造成的术后食欲缺乏、食量减少、反流性食管炎等并发症给患者带来了持久的痛苦，需长期依靠质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物，给患者带来巨大的经济负担，同时反流性食管炎亦是患者术后生存质量下降的主要原因。

2.1.2 空肠间置：Ogoshi等[12]认为应在保证达到D2手术根治、R0切除的前提下最大程度保留胃组织和维持食物的生理途径。专家认为对于部分肿瘤直径<4 cm且局限于胃上1/3，胃壁无明显增厚，行开腹手术并保证手术切缘距肿瘤5 cm以上的近端胃癌患者，可行近端胃大部切除术[13]。为避免发生BillrothⅠ式吻合术后反流，专家对吻合方式进行了改良，空肠间置是最典型的代表。间置的空肠可代替部分胃，在保持原有的食管胃肠生理通道的基础上，食物可直接刺激相关细胞分泌胆囊收缩素、胃泌素和胰岛素，实现食糜与胆汁、胰液的均匀混合，保持消化道的正常生理功能[14]，与根治性全胃癌术比较，其术后5年生存率无明显差异[15]。该术式的优点是在达到根治胃癌的要求下，有效避免了肿瘤组织的残留，符合正常生理结构，保持了消化道的连贯性，部分胃和间置空肠的“代胃”功能满足了患者术后正常进食的需求，杜绝了全胃切除术后无胃综合征的发生，同时避免了因胃酸、内因子的缺失，导致铁、维生素吸收障碍而引发的贫血。目前国内某些医学中心开展了连续顺蠕动空肠间置、间置空肠双通道等研究，在维持生理活动、改善术后生活质量、防止术后反流性食管炎方面得到了肯定[16-18]。其不足是吻合口数量多，手术操作复杂、时间长、风险及技术要求高。

2.1.3 双通路法：此法由于保留残胃储袋的作用，预防反流性食管炎、倾倒综合征，改善生活质量方面存在明显优势。其不足之处是操作复杂、技术要求高。董静波等[19-21]认为对于进展期近端胃癌应采用全胃切除术以达到根治的目的。部分学者认为空肠间置在保持生理结构和胃贮存方面是较理想的选择[22]。此外，对近端胃癌是否扩大淋巴结清扫尚存在争议。Sierra等[23]研究表明在行淋巴结清扫时达到D2及D2以上可明显获得生存优势。鉴于近端胃癌，尤其是食管胃交界部腺癌(AEG)主要通过淋巴结转移，特别是第16组淋巴结转移较常见，是影响患者预后的独立因素[24-28]，若选择行近端胃大部切除术则难以实现第16组淋巴结的探查、切除及病理检查，无法明确临床分期及预测预后，甚至可能无法达到根治要求，因此近端胃癌根治术是选择是胃大部切除还是全胃切除，需根据临床具体情况决定。

2.2 远端胃癌根治术 《日本胃癌治疗指南》[7]针对远端胃癌根治术推荐的消化道重建方式有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式和空肠间置。对于远端胃大部切除术，BillrothⅡ式或Roux-en-Y式的消化道吻合重建方式适应证较广，术后生存质量高，肿瘤复发率相对较低，BillrothⅠ式在早期病例中亦可实现良好的术后效果[29-31]。目前关于远端胃癌根治术和消化道重建方式仍缺乏共识，术后是否保持十二指肠通道和抗反流效果的差异是主要争论点。

2.2.1 BillrothⅠ式：其优点如下：①操作简单，符合生理解剖结构；②保持了正常生理通道，食物经过十二指肠能有效刺激位于其内的细胞分泌胆囊收缩素，降低术后胆囊疾病的发生概率。其不足之处为：①由于术中要求达到无张力吻合，故需对十二指肠进行松解，一定程度上增加了手术难度；②难以判断吻合口张力是否恰当；③术中切除了幽门括约肌，易引起术后十二指肠内的胰液、胆汁反流入胃，破坏了胃的正常黏膜屏障，使胃黏膜发生充血、水肿、糜烂的风险明显增加，同时增加了残胃癌、Barrett食管及食管癌等恶性病变发生的概率，严重影响患者术后生存质量[27]；④不能在保存足够胃组织的前提下实现R0手术切除，且手术切缘肿瘤的复发率较高。

2.2.2 BillrothⅡ式：即将残胃与近端空肠进行吻合，关闭十二指肠，操作简单，手术技巧易掌握，适合基层医院开展。其优点是在切除足够范围的胃组织前提下，实现R0手术切除，同时不必担心吻合口张力过大，且术后吻合口发生溃疡的概率相对降低。不足之处是术后并发症较多且较严重。为降低并发症、改善患者术后生活质量常需考虑增加Braun吻合，即在距胃空肠吻合口输入袢15 cm和相对应的输出袢30 cm处行侧侧吻合，以降低十二指肠残端压力和输入袢或输出袢发生梗阻引起十二指肠残端瘘的风险，其亦可通过有效分流而减少胆汁反流，同时保持了空肠系膜的完整性，不影响系膜血管的血运，从而维持吻合口血供，降低吻合口瘘发生的风险，且侧侧吻合未破坏空肠括约肌，保持了肠管的连续性，使吻合口发生水肿、瘘及狭窄等并发症的概率降低，肠管功能恢复相对较快[32-35]。

2.2.3 Roux-en-Y式：在距离Treitz韧带20 cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距吻合口下40 cm处近、远空肠行端侧或侧侧吻合。优点是能预防胆汁、胰液反流。不足是手术方式较复杂，易诱发吻合口溃疡，远端部分胃切除术后并发症无明显减少。 多项研究比较了远端胃大部切除术消化道重建方式对术后生活质量的影响。Sah等[36]研究认为在满足根治及吻合口张力的前提下，BillrothⅠ式在术后并发症、手术安全等方面明显优于BillrothⅡ式。Nunobe等[37]研究认为Roux-en-Y式远端胃大部切除术在安全、避免早期或晚期倾倒综合征、预防术后残胃炎改善患者生存质量方面值得临床推荐应用。

2.3 全胃切除术 Schlatter[38]于1897年完成了世界上首例全胃切除术。目前全胃切除术的适应证及手术范围已得到专家共识：肿瘤侵犯全胃、超过胃1个分区以上的多发性胃癌、贲门及体部胃癌广泛浸润、残胃癌和残胃复发癌、淋巴结远处转移者建议行全胃切除术[39-40]。全胃切除术能实现对病灶的彻底切除及淋巴结D2甚至D3清扫，避免切缘癌残留，但术后胃贮存食物的功能消失，易引起进食后饱胀不适等症状，同时破坏了正常消化结构，胰液等消化液无法对食物进行直接消化，造成吸收障碍，引发营养不良，降低生存质量。研究表明胃切除术后可引起酸碱及钙磷代谢紊乱，造成术后骨病[41]。因此，如何预防和降低术后并发症是临床医生努力的方向。目前全胃切除术后消化道重建方式已达70多种[42]，主要有Lahey+Braun式吻合术、Roux-en-Y式、P袢式食管空肠吻合术、空肠间置代胃术及其衍生术式[43]。

2.3.1 Lahey+Braun式吻合术：即关闭十二指肠残端，在距屈氏韧带40 cm处将空肠袢与食管下端行端侧吻合，吻合口下10 cm处将输入袢与输出袢行侧侧吻合。此法虽保留了空肠肌肉与神经的连续性，但缺乏代胃功能，不能减缓食物排空速度，造成营养吸收不良，同时操作复杂、手术时间长，术后食物不经过正常的生理通道，易引起各种营养吸收不良并发症。

2.3.2 Roux-en-Y式：即在距空肠远端4～10 cm处与食管下端行端侧吻合，关闭空肠断端。留置的空肠具有代胃功能和一定的抗反流作用，可预防癌残留，且操作简单，术后倾倒综合征、吻合口瘘的发生率低。然而，该术式易引起腹部不适、营养不良、代谢紊乱等并发症。

2.3.3 P袢式食管空肠吻合术：此术式在一定程度上达到了替代胃的作用，且吻合口少，使食物排空速度减慢，吸收更加充分，同时具有抗反流作用，早期并发症少，保证了远期的生存质量，风险低。不足之处是手术难度大，时间长，吻合口安全性欠佳，易引发相关并发症。 相关研究表明P袢式食管空肠吻合术是目前临床较理想的消化道重建术式[44]。

2.3.4 空肠间置代胃术：即在距屈氏韧带15 cm和远处60 cm处的空肠行侧侧吻合，形成空肠肠袢，将中间空肠置于食管断端与十二指肠间，分别行端侧吻合，在下端吻合口两端3 cm处适当阻断肠管[45]。此术式保持了肠管连续性，符合生理改变，使食物经过十二指肠通道，利于消化吸收，但手术时间过长，操作复杂，安全系数较低。若选择此种术式要求医师必须具有丰富的经验，同时病人能够耐受手术。

3 小结

进展期胃癌根治术的消化道重建方式多种多样，遵循的基本原则是安全、可靠、操作简练、实用性强、可提高术后生存质量和便于复查，至于选择行全胃切除术还是胃大部切除术尚缺乏共识。手术目的是在保证患者安全的前提下，尽量使重建的消化道接近生理状态，提高远期生存质量。由于缺乏大规模临床研究数据，目前仍无公认的最佳术式及消化道重建方式。随着生物-心理-社会医学服务模式的提出，越来越强调病人术后生活质量，并着眼于技术与服务，相信经过大规模的医学实践及循证医学证据的积累，一定能找到适合进展期胃癌患者的理想手术方案。

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A

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2016-11-21 修回时间：2016-12-23)