持续负压吸引用于甲状腺癌术后气管瘘致纵膈皮下气肿1例的护理

朱晨旦*

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

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持续负压吸引用于甲状腺癌术后气管瘘致纵膈皮下气肿1例的护理

朱晨旦*

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

甲状腺癌；术后；气管瘘；纵膈气肿；皮下气肿；负压吸引；护理

分化型甲状腺癌局部器官侵犯率可高达42%，侵犯喉、气管的发病率为1%～13%[1-2]。气管、食道受侵后必须一期修复，常选用带蒂肌瓣或骨瓣，总体修复效果满意，但有发生肉芽组织增生、新建气管壁塌陷、狭窄等可能[3-4]。2016年11月本院普外科收治1例甲状腺癌侵犯气管患者，术后出现气管吻合口瘘并发大面积皮下及纵隔广泛气肿，经过对症治疗及护理后，未出现严重并发症，气管瘘愈合康复出院。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，80岁，因体检发现双侧甲状腺结节40余年，无诱因下出现阵发性咳嗽咳痰，痰中带血1周，2016年11月7日入院。既往有慢性支气管炎史。查体：双侧甲状腺肿，质软，气管正中，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。甲状腺穿刺提示：穿刺（气管中段）少量异型上皮细胞，免疫组化提示甲状腺乳头状癌伴鳞状上皮化生。甲状腺B超提示：双侧结节性甲状腺肿，双侧甲状腺及峡部癌考虑，双侧颈部淋巴结探及。11月16日在全麻下行双侧甲状腺癌根治+双侧喉返神经探查+术中神经监测+前哨淋巴结显影+气管肿瘤切除+带蒂肌骨膜瓣修复、重建，术中放置颈部引流管1根，术后转ICU治疗，11月22日晚剧烈咳嗽后气管吻合口漏气，皮下气肿，呼吸困难，查胸部CT示：双侧颈、胸、背部、右上臂及纵隔广泛气肿。后皮下气肿及气急加重，床边行颈部切口拆线，支气管镜下覆膜支架置入术，置入伤口引流管一根负压吸引，气管吻合口处漏气好转。11月28日转回我科治疗，颈肩背部仍有皮下气肿，触之捻发音，予低流量吸氧，心电监护，带入颈部及伤口引流管各1根，均予墙式负压吸引100～200 mmhg，吸出黄白色浓痰。12月7日颈部引流管量少，医生予拔管，弹力绷带加压包扎气管漏口处。12月16日颈部切口部分愈合，医生予浅放引流管并以薄膜封闭加以负压吸引吸力同前，促进皮下腔道封闭及伤口愈合，12月22日伤口引流管引流量少，患者能经口自行咳嗽咳痰，医生予拔管。2017年1月4日行气管支架取出术，见气管中上段管腔轻度软化，瘘口已愈合，颈部皮肤切口基本愈合，2017年1月9日出院。

2 护 理

2.1 病情观察

2.1.1 纵膈气肿及皮下气肿的观察。纵膈气肿是纵膈内潴留气体的状态，临床较少见。本例患者是由于术后剧烈咳嗽的气压导致气管缺损与带蒂肌骨膜瓣之间形成气管瘘，气体进入纵膈[5]。严密观察气肿的范围，本例患者采用记号笔做标记，自气肿部位最大下界，自下而上，由周围向颈部伤口挤压皮肤，每2 h 1次，促进气体排出。密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，皮下气肿进展情况，有无胸闷呼吸困难等，指导卧床休息[6]。

2.1.2 感染的观察。严密监测体温及实验室检查，合理使用抗生素，本例患者使用美罗培南及左氧氟沙星对症抗炎。护理上严格执行各项无菌操作，密切观察切口周围有无红肿、渗液、皮肤的颜色及皮温有无异常。限制陪客人数，减少探视，指导患者注意保暖，多饮水。

2.2 气道护理

气管瘘改变了呼吸道的完整性，放置覆膜支架后，患者气促情况显著改善。持续吸氧，氧气比空气更易为组织吸入，可促进气体排出[7]。根据患者的缺氧症状，持续3L/min分吸氧，指导正确咳嗽咳痰，咳嗽或说话时适度按压漏口处，勿剧烈咳嗽导致支架移位再次形成皮下气肿，每2 h叩背1次，动作轻柔，雾化吸入每6 h 1次；加强气道护理后，本例患者未出现明显支架移位及大面积皮下气肿及纵膈气肿。

2.3 负压引流护理

持续负压吸引治疗，将负压引流管直接和墙式负压系统连接，连续保持颈部负压，是皮瓣紧贴于颈部组织，不受颈部活动影响，有利于切口愈合，同时气管瘘口在持续负压吸引下随着周围的瘢痕形成及肉芽的生长使瘘口闭塞。使用恒压吸引器，压力稳定在100～200 mmhg，密切观察有无吸力，引流管是否通畅，定时挤压，预防堵管；妥善固定引流管，记录引流液的量、性状、颜色；及时更换，无菌操作，防止感染[8]。本例患者出现纵膈及皮下气肿后又在颈部切口处放置1根引流管，因无缝线固定，为避免患者咳嗽导致引流管滑脱，在距离颈部切口3 cm处，予3M透明敷贴固定引流管。引流管加强固定后，未发生管道意外滑脱。

3 结 语

本例患者术后第6天因剧烈咳嗽导致气管吻合口瘘，引发纵膈气肿及大面积皮下气肿，临床较少见，而再次手术修补或气管造瘘，患者及家属难以接受。护理人员应充分了解患者的病史及手术方式，掌握术后并发症的临床表现[9]，积极处理及预防并发症的发生。通过采用持续负压吸引，合理放置引流管，与气管瘘口保持适当距离，不但具有引流作用，还具有间接对气管瘘口加压、堵塞的作用，避免气管造瘘及二期手术修补。在治疗过程中，护士密切观察病情，加强气道护理，同时做好心理护理及健康指导，促进患者康复。

[1] Martins AS, Melo GM, Valerio JB, et al.Treatment of aggressive well-differentiated thyroid cancer[J]. Int Surg,2001,86(4):213-219.

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[3] 王朝晖,蔡永聪,李春华,等.侵犯喉、气管的分化型甲状腺癌的外科治疗[J]中华内分泌杂志,2014,8(4):268-270.

[4] Wang ZH, Cai YC, Li CH, et al. Treatment of differentiated thyroid acncer with larynx and trachea violation[J]. Chin J Endocr Surg,2014,8(4):268-270..

[5] Setlur J, Matueo, Hartnick CJ. Novel method for laryngotracheal reconstruction: combining single-and double -stage techniques[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2013,122(7):445-449.

[6] 仵好金,李自洲.纵膈气肿32例临床分析[J].中国实用医刊,2012,39(14):85-86.

[7] 王淑朋.气管切开并使用呼吸机致广泛性皮下气肿1例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,8(9):5762.

[8] 张颖丽.一例小儿脑肿瘤术后气管切开并发全身皮下气肿的护理[J].护士进修杂志,2008,3(23):5.

[9] 杨 峰,刘华涛,卓明英.持续负压吸引治疗侵犯气管的甲状腺癌术后皮下气肿1例[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013年,20(7):392.

R473.5

A

ISSN.2095-8242.2017.070.13826.02

朱晨旦（1987-），本科，护师，E-mail：165600@zju.edu.cn

本文编辑：张钰