纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性支原体肺炎疗效分析

王 娟 孙 军 高长龙 卢思广

连云港市第一人民医院儿科（江苏连云港 222002）

纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗儿童难治性支原体肺炎疗效分析

王 娟 孙 军 高长龙 卢思广

连云港市第一人民医院儿科（江苏连云港 222002）

目的评价纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效。方法回顾性分析2015年2月至2016年2月因难治性肺炎支原体肺炎住院的55例患儿的临床资料。结果55例患儿中，接受纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗治疗的30例，为治疗组，另25例为对照组。治疗组和对照组仅有肺部片状影患儿分别为17例和13例，经治疗后吸收好转率分别为100%和69.2%，两组差异有统计学意义（P=0.026）；治疗组总有效率为96.7%，高于对照组的64.0%，差异有统计学意义（P=0.006）；治疗组的住院时间和平均治疗费用均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组未出现严重并发症。结论纤维支气管镜支气管肺泡灌洗加局部应用药物治疗难治性支原体肺炎的效果明显，无严重不良反应。

支气管肺泡灌洗； 肺炎支原体； 纤维支气管镜； 儿童

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原体（MP）感染引起的肺部急性炎症病变，主要通过呼吸道飞沫传播，全年均有发病，冬春季较多，约占小儿社区获得性肺炎的10%～20%，流行年份则高达30%以上[1,2]，已成为社区获得性肺炎的主要病原之一。MPP发病机制中除MP对肺组织的直接侵袭外，免疫性炎性反应在疾病发生、发展中发挥重要作用，重症患儿可出现胸腔积液、肺不张及肺坏死等严重并发症[2]。近年来，由于大环内脂类抗生素耐药性增强，MP肺炎治疗难度增加，特别是难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP）引起的肺实变、肺不张是临床上经常遇到的问题，其病因构成复杂，治疗较困难[3,4]。

纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，可挽救RMPP患儿的生命，改善预后。现回顾性分析收治的RMPP患儿临床资料，评价纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）的疗效。

1 临床资料

收集2015年2月至2016年2月在连云港市第一人民医院儿科住院的55例RMPP患儿的临床资料。其中接受纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗治疗的患儿30例为治疗组，男17例、女13例，中位年龄5岁（4～6.25岁），病程（11.23±3.45）d；未接受纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗治疗的RMPP患儿25例为对照组，男15例、女10例，中位年龄5岁（4～8.5岁），病程（12.31±4.02）d。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（χ2=0.06、Z=0.10、t=0.18，P均＞0.05）。

RMPP患儿均有明显高热、咳嗽，肺部CT检查提示有一侧或双侧实变影或肺不张，肺炎支原体抗体IgM阳性。RMPP诊断标准[5]：①临床表现病情重或出现严重肺外并发症；②单用大环内酯类抗生素治疗1周效果不佳；③病程超过1个月仍迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。

患儿入院后均给予大环内酯类抗生素治疗，阿奇霉素10 mg/(kg·d)静脉滴注，用4天停3天为一疗程，应用2～3个疗程；合并细菌感染的患儿加用三代头孢80～100 mg/(kg·d)或哌拉西林舒巴坦150 mg/(kg·d)，炎症反应严重的患儿应用甲强龙2 mg/(kg·d)。

治疗组进行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗时均按常规方法进行术前准备和局部麻醉，采用日本产 Olympus BF-3C30或BF-XP260F支气管镜进行检查及治疗。术前禁食4～6 h，术前30 min肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg，鲁米那5 mg/kg（最大剂量不超过100 mg），术前10～15 min肌注咪达唑仑0.3 mg/kg（最大剂量不超过10 mg）以镇静及减少呼吸道分泌物；2%利多卡因鼻腔及咽喉部氧气驱动喷雾麻醉10～15 min后给予氧气吸入。术中应用2%利多卡因行气道黏膜表面麻醉，经鼻腔逐级观察气管、主支气管以及叶、段、亚段支气管病变，参照胸部影像学检查所提示的炎症或肺不张部位直接选择相应的支气管肺段作灌洗；支气管镜远端固定后向支气管内注入温生理盐水，体质量＜20 kg者，每次灌洗量1 mL/kg，体质量≥20 kg者，每次灌洗量20 mL，以13.3～20.0 kPa负压吸出，回收灌洗液至无菌容器送检，可反复2～4次；并在病变局部刷检涂片送检相关检查。术中持续监测血氧饱和度、心率、呼吸、面色、循环等状况。对于进行支气管肺泡灌洗的患儿，在肺不张部位用活检钳或毛刷清除肉芽和脓苔后予温生理盐水在感染部位多次冲洗，并注入1：10 000肾上腺素减少局部出血。住院期间视病情行纤维支气管镜下肺泡灌洗1～3次。

根据患者的症状、体征、X线胸片和肺部CT结果综合判断治疗效果。判断标准[6]，①显效：咳嗽、咳痰、气促等症状明显缓解或恢复正常，痰量减少，体温恢复正常，肺部啰音明显减少或消失，X线胸片显示炎症阴影大部分吸收或恢复正常；②有效：咳嗽、咳痰、气促症状好转，体温正常，肺部啰音减少，呼吸音增强，X线胸片显示炎症阴影部分吸收；③无效：咳嗽、咳痰、气促、肺部啰音等无变化甚至恶化，体温正常或偏高，X线胸片显示炎症阴影无吸收。总有效=显效+有效。

30例行纤维支气管镜检查患儿的镜下表现以支气管内膜炎症为主，病变部位黏膜充血水肿，黏膜粗糙，管壁纵行皱褶，可见黏性分泌物；黏膜滤泡样增生。其中叶（段）支气管开口痰栓堵塞、通气不良有8例，叶（段）支气管开口肿胀狭窄5例，纵行皱襞6例，管壁黏膜小结节样突起3例，塑型痰栓1例，肉芽增生1例。行支气管镜检查的30例患儿中有8例仅行1次灌洗后肺部影像学即基本恢复，15例行2次肺泡灌洗术，7例行3次灌洗治疗。

治疗组和对照组仅有肺部片状影患儿分别为17例（56.7%）和13例（52.0%）。两组经治疗后吸收好转率分别为100%和69.2%（9/13），差异有统计学意义（P=0.026）。治疗组和对照组具有肺不张患者分别为13例（43.3%）和12例（48.0%）。两组经治疗后肺复张率分别为92.3%（12/13）和58.3%（7/12），对照组吸收好转率与治疗组的差异无统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.073）。

治疗组总有效率为96.7%（29/30），对照组总有效率为64.0%（16/25），差异有统计学意义（χ2=7.71，P=0.006）。治疗组无效患儿1例，该患儿1次肺泡灌洗术后5天复查胸片较前无明显改善，家长要求转院，后随访得知，患儿至上级医院后又进行2次肺泡灌洗术后肺不张恢复。对照组9例效果不佳患儿，经随访，有3例经功能锻炼及体位排痰3月后，复查肺部CT提示肺不张基本复张；另6例经反复与患儿家长沟通后在病程后期亦行支气管镜肺泡灌洗治疗，肺部阴影吸收及肺不张已复张。

治疗组和对照组的住院时间分别为（14.03± 2.06）d和（17.16±2.56）d，差异有统计学意义（t=5.02，P＜0.01）；治疗组的平均治疗费用（1.08±0.14）万元，对照组为（1.36±0.21）万元，差异有统计学意义（t=3.61，P＜0.01）。治疗组分别在病程1、2、4周行首次支气管镜肺泡灌洗术，比较病灶吸收、好转、无效情况，计算吸收好转率。结果发现，病程2周和4周行支气管肺泡灌洗的病灶吸收好转率分别为100%（24/24）和83.3%（5/6），差异无统计学意义（P=0.200）。

2 讨论

支气管肺泡灌洗（BAL）通过纤维支气管镜用液体直接灌注，清除呼吸道和/或肺泡中滞留的物质，而缓解气道阻塞，改善呼吸功能，也可以通过注入药物直接起治疗作用；除用作治疗外，还可对支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fl uid，BALF）进行成分分析，研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断，评价疗效和判断预后。因而是一项相对非创伤性，且比较安全的治疗方法[7,8]。儿童时期BAL除主要应用于肺部感染的诊断，尤其是免疫功能低下患儿肺部感染的诊断外，随着这项技术在世界范围内应用的增加，在严重儿童肺部疾病诊断和随访中的作用日益提高，并已经显示其在儿科临床中的价值[9]。

难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）患儿病情比一般支原体肺炎进展迅速，可短时间内出现肺部大面积受累、中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等，严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎症反应综合征[10,11]。而肺不张是支原体肺炎常见严重并发症之一，肺不张临床表现多样，约一半的患者肺不张难以自行复张、持续不愈。本组病例中，有肺部片状阴影者经BAL治疗后疗效明显好于对照组。对于肺炎合并肺不张的患儿，在纤维支气管镜下行灌洗术的疗效已被证实[12-14]。纤维支气管镜肺泡灌洗治疗可缩短病程，减少对肺功能的影响，减少并发症的产生，说明纤维支气管镜检查及肺泡灌洗在感染性肺不张的早期介入对感染性肺不张的治疗有显著疗效。

纤维支气管镜的疗效与病程及病因有密切的关系，有文献报道认为病程＜3个月，经纤维支气管镜治疗后病灶可全部吸收或好转，而病程＞6个月时往往因病程迁延反复形成瘢痕，需要外科手术治疗[15]。本研究显示病程2周内经支气管肺泡灌洗治疗，病灶全部吸收，病程4周行支气管肺泡灌洗治疗仍有83.3%的吸收好转率，提示感染性肺不张患者尽可能在急性期早期进行支气管肺泡灌洗治疗，支气管肺泡灌洗治疗时间越早，肺不张达痊愈时间越短。故早期进行支气管肺泡灌洗可以提高感染性肺不张复张率，从而缩短疗程，进而可缩短住院时间、减少医疗费用。

本研究中，对于难治性支原体肺炎合并肺不张的患儿，支气管肺泡灌洗治疗组总有效率达96.67%，效果明显好于非气管镜的常规治疗，且其安全性较好，是小儿难治性支原体肺炎的一种理想治疗方法。

[1] 江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M]. 8版.北京：人民卫生出版社, 2015.

[2] 林俊宏,邓力.难治性肺炎支原体肺炎纤维支气管镜介入治疗[J].中国实用儿科杂志, 2013, 28(12)： 886-887.

[3] 张黛佳,赵德育,梁慧,等.纤维支气管镜术在104例儿童肺不张诊断及治疗中的应用[J].中华儿科杂志, 2010, 48(10)： 767-770.

[4] 邱丽筠,郭爱丽,朱薇薇.儿童肺炎支原体肺炎研究进展[J].中国当代医药, 2014, 21(8)：192-193.

[5] 张清友,王秀丽,杜军保,等. 儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及激素治疗疗效分析[J].中国实用儿科杂志, 2011, 26(3)： 223-224.

[6] 李延,唐爱霞,胡斌. 纤维支气管镜床旁支气管肺泡灌洗加注抗生素治疗难治性肺部感染54例分析[J].陕西医学杂志, 2010, 39(1)： 38-39.

[7] 刘东海,周丽.支气管肺泡灌洗在小儿肺部疾病中的应用进展[J].中国妇幼健康研究, 2012, 23(5)： 688-690.

[8] 陈云龙, 张艺.支气管肺泡灌洗在小儿难治性支原体肺炎诊治中的临床应用[J].浙江医学, 2016, 38(12)： 962-964.

[9] 黄燕,崔振泽.支气管肺泡灌洗在儿童呼吸系统疾病诊治中的作用[J].中国小儿急救医学, 2013, 20(1)： 20-24.

[10] 曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志, 2010, 28(1)： 94-97.

[11] Youn SY, Lee KY. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. Korean J Pediatr, 2012, 55(2)： 42-47.

[12] 顾浩翔, 陆敏, 车大钿, 等. 纤维支气管镜和肺泡灌洗术在肺不张诊断与治疗中的价值[J]. 实用儿科临床杂志, 2012, 27(4)： 262-264.

[13] 涂国华,周芙,周秋玉.小儿肺炎合并肺不张168 例临床分析[J].中国医师进修杂志, 2016, 39(1)： 75-77.

[14] 苏宇飞, 常文毅, 王列,等. 纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗儿童重症支原体肺炎的疗效探讨[J].中国妇幼健康研究, 2016, 27(1)： 58-61.

[15] 梁昱,刘玺诚,江沁波,等. 纤维支气管镜在儿童感染性肺不张治疗中的应用[J]. 中华儿科杂志, 2003, 41(9)： 649-651.

The effect of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the treatment of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

WANG Juan, SUN Jun, GAO Changlong, LU Siguang (Department of Pediatrics, The First People’s Hospital of Lianyungang City, Lianyungang 222002, Jiangsu China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in the treatment of refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia.MethodThe clinical data of 55 children with refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia were retrospectively analyzed during February 2015 to February 2016.ResultsAmong those 55 children, 30 cases who received the treatment of bronchoscopy and bronchoalveolar lavage were assigned to treatment group, and the other 25 cases were assigned to control group. 17 children in treatment group and 13 children in control group had lung lamellar shadow. After treatment, the improvement rates were 100% and 69.2% in treatment group and control group, respectively. There was signif i cant difference between two groups(P=0.026). The total effective rate in treatment group was 96.7%, which was signif i cantly higher than that of control group (64.0%)(P=0.006). The length of hospital stay were signif i cantly shorter and average treatment fee were signif i cantly lower in treatment group than those in control group(P＜0.01). There were no severe adverse reactions in treatment group.ConclusionThe effects of fi beroptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage with local application of drug were remarkable in the treatment of refractory mycoplasma pneumonia, and there were no severe adverse reactions.

bronchoalveolar lavage；Mycoplasma pneumoniae； fi beroptic bronchoscopy； child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.005

2016-06-16）

（本文编辑： 梁 华）

孙军 电子信箱：lygsunjun@126.com