MRI成像技术对瘢痕妊娠及胎盘植入早期诊断的研究进展

刘芮杞（综述），赵继泉（审校）

（1广东医科大学，广东 湛江524000；2佛山市第二人民医院 影像中心，广东 佛山528000）

·综述·

MRI成像技术对瘢痕妊娠及胎盘植入早期诊断的研究进展

刘芮杞1（综述），赵继泉2*（审校）

（1广东医科大学，广东 湛江524000；2佛山市第二人民医院 影像中心，广东 佛山528000）

瘢痕妊娠、胎盘植入属于妇产科急危重症，产前诊断困难，严重者会危及生命。近年来，随着二胎政策的开放，发病率明显增加。对瘢痕妊娠、胎盘植入进行早期诊断具有重要的临床意义，可有效改善妊娠结局。因此，提高瘢痕妊娠、胎盘植入的早期诊断率是国内外学者研究的重要课题。本文主要对MR I在瘢痕妊娠及胎盘植入中的应用和前景作一综述。

瘢痕妊娠；胎盘植入；MRI；超声；诊断

人口政策的变更影响着成千上万的家庭，2015年十八届五中全会决定放开 “全面二孩”政策，这意味着 “一孩化”政策的终结。在我国，剖宫产率一直高居世界第一，平均剖宫产率达46%。随着二胎政策的开放，加上高居不下的剖宫产率，导致孕早期瘢痕妊娠、孕中晚期胎盘植入的发病率明显提高，出现产后大出血、子宫穿孔甚至死亡的危险性也显著增加。近年来国内外关于MRI对剖宫产瘢痕妊娠及胎盘植入诊断价值的研究越来越多，本文旨在对MRI在孕早期瘢痕妊娠及孕中晚期胎盘植入中的应用进行综述，以期尽早发现瘢痕妊娠及胎盘植入，为临床治疗方法的选择提供依据。

1 瘢痕妊娠及胎盘植入的研究背景与研究现状

1.1 瘢痕妊娠的研究背景

1978 年Larsen等[1]首次报道了一例子宫剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的患者，随后1978年至2001年瘢痕妊娠仅报道19例[2]。自那时以来，瘢痕妊娠的报告频率显著增加[3]，随着病例报道的逐渐增多，人们对瘢痕妊娠的认识也逐渐加深。瘢痕妊娠是指既往有剖宫产史的孕妇，孕囊未着床于子宫而着床于剖宫产切口的瘢痕处，不仅是异位妊娠的一种，而且也是剖宫产术后远期的一个严重并发症。严重者甚至可引起胎盘植入并危及产妇及胎儿生命，这种现象起初被认为是少见的，发病率为1／1 800～1／2 500[4]。这可能是由于瘢痕妊娠被及时诊断并做相关临床处理的缘故，如果瘢痕妊娠未能及时发现并继续妊娠，其发生胎盘植入的风险将增加3～5倍，甚至可发展成为腹腔妊娠[5-6]，故对瘢痕妊娠的早期诊断尤为重要。

1.2 胎盘植入的研究背景

胎盘植入 （placental implantation abnormality，PIA）是指子宫底蜕膜因为各种原因而导致其发育不良或缺失，胎盘绒毛组织依附或直接侵入子宫肌层的现象。胎盘植入是一种严重的妊娠并发症，三次以上剖宫产孕妇发生胎盘植入的可能性高达40%以上，死亡率高达7%，因可导致产妇围产期大出血、子宫破裂等严重情况，已成为紧急子宫切除术的主要原因[7]。此外，围产儿并发症的发生率也随之增加[8]。

1.3 瘢痕妊娠及胎盘植入的研究现状

瘢痕妊娠及胎盘植入的危险因素，主要包括剖宫产手术史、刮宫史、年龄等，尤其是伴随有前置胎盘形成者。随着我国 “全面二孩”政策的开放，越来越多的剖宫产手术将成倍地增加瘢痕妊娠及胎盘植入的风险[9－11]。目前关于瘢痕妊娠及胎盘植入的发病机制仍在研究中。由于瘢痕妊娠及胎盘植入的发病率逐年提高，瘢痕妊娠及胎盘植入准确的术前诊断及早期干预对改善妊娠结局将起到至关重要的作用。

超声具有经济、实时、无创、可重复等优点，并且随着超声技术的逐代升级，二维超声、三维超声的相继问世，超声已经成为产科疾病首选的影像学检查方法。目前最新的三维超声成像技术具有立体、清晰、直观等特点，对CSP的诊断，经阴道超声可以较好地判断孕囊是否着床于剖宫产子宫瘢痕处。而在PIA的诊断中，甚至可清楚地显示子宫肌层和胎盘之间的异常血管重构。超声是目前瘢痕妊娠及胎盘植入的主要诊断工具，但是超声成像技术仍存在着一定的缺陷，其视野相对较小，较易受产妇肠道积气、运动、体型等影响，并且当发现胎盘植入时，对浸润深度的判断也相对不足。最近的一项关于超声诊断胎盘植入的荟萃分析提示，超声敏感性为91%，特异性为97%[12]。磁共振成像 （MRI）检查通常是在超声评价模棱两可时，或在超声检查已明确诊断，鉴于涉及的高风险，需行剖宫产术或围产期子宫切除术时选择，其目的是最大限度地减少孕产妇和胎儿的危险。

2 瘢痕妊娠及胎盘植入的病理结构

2.1 瘢痕妊娠的病理结构

瘢痕妊娠的发生原因大部分学者认为是在剖宫产术过程中，子宫内膜基底层受创，且后期愈合不良，瘢痕部位形成细小裂孔或窦道并与宫腔相通，当受精卵运动过快或发育迟缓时，通过瘢痕裂孔或者窦道处进入子宫基层而着床，并不断生长[13]， 从而导致严重后果。

2.2 胎盘植入的病理结构

胎盘植入根据胎盘植入子宫肌层的深度不同，由浅到深可分为三种类型：依次是粘连性胎盘 （附着于子宫肌层但不侵入肌层）、植入性胎盘 （部分绒毛侵入子宫肌层）和穿透性胎盘（绒毛穿透整个子宫肌层）。部分粘连性胎盘及植入性胎盘早期的孕妇，其在怀孕期间的表现可无特异性，在围产期及胎儿娩出后，部分患者表现为胎盘的剥离困难甚至不剥离，而在孕中晚期可发生子宫破裂导致腹腔大出血，进而危及母婴生命。

瘢痕妊娠及胎盘植入的发生率呈现逐年增长的趋势，并且其发生发展有着密切的联系，瘢痕妊娠及胎盘植入因早期症状均不典型，故临床工作中易漏诊误诊。

3 MRI成像技术

3.1 MRI成像技术的安全性

MRI具有较高的软组织分辨率并能提供较大的视野，可对子宫浆膜层、蜕膜层和肌层进行区分。MRI具有多序列、多参数、多方位成像的特点，在评估盆腔脏器结构方面具有独特优势[14]。盆腔MRI已使用超过30年，临床和实验室调查目前均无关于MRI对胎儿发育有不良影响的报道[15]，尽管MRI检查没有电离辐射，但射频脉冲和听觉损伤对胎儿存在着潜在的安全问题，同时直接暴露于磁场，对胎儿来讲，有着潜在的加热效果，这些问题一直没有被完全解决[16]。并且目前产妇行MRI的典型时间是15～30分钟，在怀孕2个月内的大多数孕妇可以忍受仰卧位的持续时间，当怀孕到达3个月后，行左侧卧位检查对孕妇来说会有更好的耐受性，并可以避免子宫腔压缩导致的静脉回流障碍。理想情况下，检查时应当适度充盈膀胱，并确保患者的舒适度，避免膀胱过度充盈而引起评估的不准确。同时应使用呼吸门控技术，尽量减少运动伪影。

3.2 正常母体子宫及胎盘组织的MRI解剖

正常孕产期妇女子宫在MRI上呈倒梨形，子宫MRI图像表现为三种不同信号，根据信号的不同，可区分浆膜层、蜕膜层及子宫肌层，内外侧较薄的低信号区分别对应正常子宫的蜕膜层和浆膜层，中央稍厚的高信号区对应相应的子宫肌层，子宫肌层内通常可见多个代表着正常血管的流空信号影。妊娠晚期，子宫肌层因胎儿在母体内成长而逐渐变薄，T2WI上甚至只能观察到胎盘周围线状的低信号带。而随着妊娠期的延长，子宫肌层会越来越薄，30周后，子宫肌层将变得不容易判断。孕产妇正常胎盘常呈盘状，在孕24周前，胎盘尚未成熟，胎盘与子宫肌层在MRI上分界不清。孕30周后，随着胎盘的成熟，胎盘内部信号变得更加复杂。因此，为了减少误差，推荐孕24～30周行胎盘植入的MRI评估。孕中晚期，胎盘在T2WI上呈稍高信号，可清楚显示胎盘的三层结构变化[17]，即位于胎盘胎儿面的线状或锯齿状低信号影，胎盘实质的斑片状均匀稍高信号影和胎盘母体面的线状低信号影。

3.3 瘢痕妊娠的MRI特点

MRI具有非常高的软组织分辨率，可清楚、直观地显示妊娠囊的相关信息，如大小、形态、位置及其内部结构。MRI对瘢痕妊娠的早期临床诊断也具有着重要的价值，如MRI可准确地测量子宫峡部肌层的厚度，从而判断是否存在瘢痕妊娠，为早期选择正确的治疗方案提供可靠依据。

MRI成像时妊娠囊常位于子宫峡部前壁的下段，而非子宫宫颈管内。子宫下段前壁常因妊娠囊的压迫而局部凹陷，在T1WI、T2WI及T2脂肪抑制序列中瘢痕组织均表现为条状低信号。瘢痕常因妊娠囊的生长而逐渐开大，同时子宫肌层也因妊娠囊的增大逐渐变薄，相应层面腹壁可见到瘢痕缩窄内聚，是其证据之一[18]。瘢痕内妊娠囊在MRI上可表现为圆形的单纯囊状或不规则包块状影，边界较为清楚，但囊壁的厚度不定。妊娠囊周边可见较多增粗的流空血管影，且部分增粗的血管可穿入到妊娠囊内部，而妊娠囊内部的信号可随着妊娠期的延长而复杂多变。妊娠囊一般在早期表现为单纯的囊性结构，随着妊娠的进展，其内部可见实性结构并表现为不规则包块影。

MRI增强扫描可直观地显示囊壁及囊内实性结构的强化情况，如妊娠囊内实性部分的树突状、结节状及斑片状强化，斑片状强化往往意味着妊娠囊内绒毛、蜕膜及血凝块形成可能，为早期诊断进一步提供依据。同时MRI增强扫描可以更清晰地显示妊娠囊的部位、大小及与周边组织结构的关系。

3.4 胎盘植入的MRI特点

目前胎盘植入的产前诊断主要依靠影像学检查，其中超声成像技术是在胎盘植入诊断中应用最广泛、最普遍的检查，但超声的组织分辨率相对较低，并且易受孕妇体内脂肪、羊水、肠道积气等影响，故寻找分辨率更高、受外在影响较小的检测技术，一直是研究人员关注的重点。随着MRI技术与仪器设备的不断应用与发展，逐渐发现MRI成像对胎盘植入的诊断具有明显优势，但目前该检测方法仍处于发展阶段，诊断标准不一。

胎盘植入的胎盘组织通过MRI检查显像，T1WI呈略低信号或高低混杂信号，T2WI呈高信号，在T2WI的高信号下可见胎盘内结节状或线状的低信号带[19]。根据各组织信号的强弱，将胎盘植入在MRI成像上分为6种特征性的信号征象[20]：①胎盘侵入子宫肌层；②胎盘侵入盆腔内组织器官；③胎盘、子宫交界模糊；④胎盘内信号不均匀；⑤胎盘内多发增粗扭曲血管影；⑥膀胱 “帐篷”样改变。其中①、②为直接征象，提示胎盘植入诊断成立。但由于妊娠后期，子宫下段肌层因妊娠囊逐渐增大而变得菲薄，即使发生胎盘植入，也不易观察到这两种直接征象。故若出现③至⑥的间接征象，提示胎盘植入可能[21]，需引起警惕。

胎盘植入的MRI增强扫描：钆剂目前被认为是一种相对安全的造影剂用于胎盘植入的MRI增强扫描中，但有学者认为其对于胎儿具有潜在威胁，故目前此项检查并没有广泛开展。增强扫描时，由于植入的胎盘与子宫相连，血供丰富，在MRI上可表现为 “花环样” 或 “结节样” 明显强化[22]， 有研究[23]发现，胎盘植入患者在增强后胎盘组织与子宫肌层形成鲜明对比，胎盘与子宫肌层极易区分，有利于对胎盘植入进行诊断及分型。

4 展望

MRI对瘢痕妊娠及胎盘植入的诊断具有明显的优势，可清楚、直观地显示胎盘和妊娠囊的大小、形态、位置及其内部结构等情况，并能够根据各组织信号的强弱判断侵入的形式和程度，判断有无出血等情况。MRI可对瘢痕妊娠及胎盘植入进行早期诊断和分级，为临床手术方法的选择提供依据。但是MRI同样具有着相应的不足，如MRI扫描时间过长，价格相对昂贵，同时孕妇呼吸及胎动伪影等都可影响MRI图像质量，从而造成误差。另外MRI对于粘连型胎盘植入的检出率也较低。但相信随着MRI技术与MRI仪器设备的不断更新，以及大样本、更深入的探索研究，MRI成像将成为诊断瘢痕妊娠和胎盘植入的重要检查工具。

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The Research Progress of MRI in the Early Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy and Placental Implantation Abnormality

LIU Ruiqi1(Review),ZHAO Jiquan2*(Revision)
(1Guangdong Medical University,Zhanjiang 524000,China;2Image Center,Foshan Second People's Hospital,Foshan 528000,China;*Corresponding author:ZHAO Jiquan,E-mail:fstomz@163.com)

The cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality are acute and severe diseases of gynaecology and obstetrics department.Both diseases are difficult to be diagnosed prenatally,and severe cases may threat to life.In recent years,with the opening of the two-child policy,the incidences of those diseases are obviously increased.Early diagnosis of cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality have important clinical significances and can effectively improve the outcome of pregnancy.Therefore,to increase the early diagnosis rate of cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality is an important topic in the research of domestic and foreign scholars.This paper reviewed the application and prospect of MRI in the cesarean scar pregnancy and placental implantation abnormality.

Cesarean scar pregnancy;Placental implantation abnormality;Magnetic resonance imaging;Ultrasound;Diagnosis

R714.2

B

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1482

2017－04－08

2017－05－31

刘芮杞 （1992－），男，研究生在读，住院医师，研究方向：产科疾病的MRI诊断。

*通讯作者：赵继泉， E－mail： fstomz＠163.com。

（责任编辑：肖婷婷）