《2016年意大利经颈静脉肝内门体分流术技术、适应证及禁忌证管理共识》推荐意见

张鑫彤， 祁兴顺译， 罗剑钧， 郭晓钟审校

(1 第四军医大学研究生院， 西安 710032； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 复旦大学附属中山医院 介入放射科， 上海 200032)

《2016年意大利经颈静脉肝内门体分流术技术、适应证及禁忌证管理共识》推荐意见

张鑫彤1，2， 祁兴顺2译， 罗剑钧3， 郭晓钟1，2审校

(1 第四军医大学研究生院， 西安 710032； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 复旦大学附属中山医院 介入放射科， 上海 200032)

肝硬化; 高血压, 门静脉;门体分流术, 经颈静脉肝内; 意大利； 共识

门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。然而，仍有诸多临床问题尚待解决。为此，意大利肝病学会、意大利介入放射学院、意大利医学放射学会及意大利麻醉、镇痛、重症监护学会联合对TIPS技术、适应证及禁忌证制订声明意见。

1 TIPS技术

TIPS操作者应限于那些具备丰富的肝脏、心肺血流动力学相关专业知识的医生。裸支架TIPS术后分流道功能障碍及门静脉高压并发症复发率更高。聚四氟乙烯覆膜支架可延长TIPS术后分流道的通畅期。当使用新一代覆膜支架时，分流道功能障碍(早期血栓形成、后期狭窄)主要取决于操作技能和支架放置的准确性。

1.1 TIPS在哪做？由谁做？

(1)TIPS只能在三级医疗中心开展，TIPS操作者应是介入放射科医生或受过专门训练并在以下方面有经验的医生：①能通过肝静脉或下腔静脉插管至门静脉；②能评估及解释肝脏和心肺血流动力学；③能经导管栓塞；④能处理操作并发症(5, D)。

(2)TIPS是否可行，需由肝病学专家评估临床适应性，再由介入放射学专家评估技术可行性。对于高危患者，应邀请外科医生评估患者是否适合肝移植(5, D)。(3)每个中心应定期监测TIPS的临床和技术适应证，并确保成功率(>90%)及并发症发生率(<5%)(5, D)。

1.2 TIPS术前需哪些影像学检查？

(1)多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径(5, D)。

1.3 TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些？

(1)外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳(5, D)；

(2)超声引导下穿刺可减少并发症(1a, A)；

(3)若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉(4, C)；

(4)若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉(4, C)；

(5)应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能(5, D)。

1.4 门体压力梯度(porto-systemic pressure gradient，PPG)的测量方法有哪些？

(1)基线PPG=门静脉压力-位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力；

TIPS术后PPG=门静脉压力-位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力(2b, B)。

(2)异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG测量的变异性和不确定性。在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题(2b, B)。

(3)若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12 mm Hg以下(1b, A)。然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定(5, D)。

1.5 选用哪种TIPS支架？

(1)聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架(1b, A)。

1.6 TIPS选用多大直径的支架更适合？

(1)通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10 mm的覆膜支架，直至：①PPG<12 mm Hg以下(治疗静脉曲张出血时)(1a, A);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)(4, C)。

(2)尚无足够证据支持直径10 mm较直径8 mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症(5, D)。

1.7 TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查？

(1)正确植入聚四氟乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4, C)。

1.8 镇静和患者监护

(1)由麻醉师实施麻醉性监护(4, C)。

(2)TIPS应常规进行麻醉性监护和中度镇静(4, C)。(3)异丙酚和瑞芬太尼能使肝硬化患者TIPS术后迅速苏醒，是术中镇静和全麻的首选药物(2b, B)。

(4)全麻、深度或中度镇静患者需连续监测生命体征(意识、呼吸、氧合状态及血流动力学变化)(2a, B)。

(5)全麻或麻醉性监护患者应接受适宜的麻醉后监护(2b, B)。

(6)经麻醉医生准许后，患者方可出院(4, C)。

1.9 TIPS禁忌证有哪些？

(1)无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证(4, C)。

(2)若侧支血管回流血液丰富，或血管直径足够大以致支架能够植入“门静脉锚定区”,则门静脉血栓所致门静脉海绵样变性并非TIPS的绝对禁忌证(4, C)。(参见门静脉血栓相关共识声明)

(3)临床禁忌证：①严重肝衰竭(Child-Pugh评分>11、血清胆红素>5 mg/dl、MELD评分>18)(1, a)；②严重器质性肾衰竭(血清肌酐>3 mg/dl)(1, a)；③心脏衰竭(1, a)；④严重门-肺高压(右心导管测量提示平均肺动脉压>45 mm Hg)(1, a)；⑤经充分治疗后仍复发或持续性2级以上肝性脑病(West-Heaven标准)(1, a)；⑥未控制的脓毒血症(1, a)。

1.10 如何预防TIPS术后并发症(造影剂所致肾病)？

(1)具有肾功能不全风险的患者行TIPS时，考虑应用生理盐水水化(3, B)。

(2)仍未证实N-乙酰半胱氨酸和其他药物可降低造影剂所致肾病的风险，故不推荐应用(1a, A)。

1.11 抗生素是否可预防TIPS相关感染并发症？

(1)TIPS术前，无需常规给予抗生素(4, C)。

(2)若预计TIPS时间较长或过程复杂(如门静脉栓子、植入多枚支架、经皮穿刺等)，则考虑预防性使用抗生素(单剂头孢曲松钠或氨苄西林/舒巴坦钠)(5, D)。

1.12 TIPS术中是否常规输注血制品？

(1)无论国际标准化比值多少，行TIPS的肝硬化患者无需常规应用新鲜冰冻血浆和促凝药物(2a, C)。

(2)目前，维持肝硬化患者正常止血的血小板阈值尚未明确。在此，TIPS术前血小板<50×109/L时，可考虑输注血小板(4, C)。

1.13 肺动脉高压对TIPS的影响？如何对TIPS术前进行评估？

(1)TIPS术前所有患者应检查多普勒超声心动图(5, D)。(2)若多普勒超声心动图显示收缩期肺动脉压力>50 mm Hg或者既往充血性心脏衰竭、三尖瓣反流或心肌病病史，需经右心导管明确肺动脉高压：①重度肺动脉高压(右心导管证实平均肺动脉压>45 mm Hg)是TIPS绝对禁忌证(5, D)；②中度肺动脉高压(平均肺动脉压为30～45 mm Hg)伴右心导管证实肺毛细血管楔压升高(肺毛细血管楔压>15 mm Hg)是TIPS相对禁忌证。此时，需严格把握TIPS适应证(仅适用于内镜和药物治疗失败的静脉曲张出血)、手术方式(使用小直径TIPS支架)和管理(预防心脏超负荷)(5, D)；③轻度肺动脉高压(平均肺动脉压为25～34 mm Hg)并非TIPS禁忌证(5, D)。

1.14 TIPS是否增加肝性脑病风险？

(1)TIPS可增加严重肝性脑病发病率。因此，TIPS术前应特别关注肝性脑病危险因素(A)。

1.15 TIPS术后是否需常规预防肝性脑病？

(1)不推荐TIPS术后常规应用乳果糖或利福昔明预防肝性脑病(1b)。

(2)若TIPS术后发生持续性显著肝性脑病，则需缩减或完全闭塞TIPS支架(2b, B)。

2 TIPS治疗肝硬化门静脉高压相关性出血的价值

出血并发症的管理方式因基础肝病和门静脉高压严重程度而不同，包括静脉曲张出血的一级预防、控制急性出血、静脉曲张出血的二级预防。肝静脉压力梯度测量已成为临床诊断和预后评价的主要工具。肝硬化门静脉高压相关性出血的管理包括内镜治疗、血管活性药物(生长抑素和血管加压素)、TIPS。

2.1 TIPS可作为静脉曲张出血的一级预防吗？

(1)TIPS不作为静脉曲张出血的一级预防手段(1a, A)。

2.2 急性静脉曲张出血治疗失败后，如何管理？

(1)药物联合内镜治疗后仍持续性出血，或出血后的5 d内再次出血，则考虑覆膜支架TIPS(2b, B)。

2.3 早行TIPS在高危急性静脉曲张出血中的价值？

(1)食管静脉曲张或1型和2型胃食管静脉曲张出血的高危患者[Child-Pugh C级(<14分)或Child-Pugh B级伴内镜可见活动性出血]，应考虑早行TIPS(药物联合内镜治疗后72 h内，24 h内最佳)(1b, A)。

2.4 食管静脉曲张出血二级预防失败后，TIPS的价值？

药物联合内镜治疗后仍存在再出血，应考虑如下治疗：(1)覆膜支架TIPS是预防食管静脉曲张再出血的治疗方式(2b, B)。

(2)TIPS是等待肝移植患者的过渡治疗方式(4, C)。(3)TIPS是预防胃底静脉曲张再出血的有效治疗方式(2b, B)。

(4)若存在TIPS禁忌证和(或)严重肝功能异常，逆行性经静脉球囊闭塞术可用于无法控制的胃底静脉曲张出血或再出血(4, C)。

(5)对门静脉高压性胃病患者来说，若非选择性β受体阻滞剂和(或)内镜治疗失败，且需反复输血，则考虑TIPS(4, C)。

(6)对无法控制的异位静脉曲张出血或再出血患者来说，考虑TIPS联合/不联合栓塞责任血管(4, C)。

3 TIPS治疗其他门静脉高压并发症的价值

3.1 对顽固性腹水(根据国际腹水俱乐部标准)或难治性腹水(1年内发生3次张力性腹水)患者来说，TIPS较药物/保守治疗(大量穿刺抽放腹水联合白蛋白输注±利尿剂)更有效吗？

(1)对顽固性腹水或难治性腹水患者来说，TIPS较药物/保守治疗更有效，并显著减少穿刺抽放腹水的需要(1a, A)。

(2)对所有顽固性腹水或难治性腹水患者来说，建议行TIPS(1a, A)。

(3)对顽固性腹水或难治性腹水患者来说，若无禁忌证，TIPS可延长免于肝移植生存期(1a, A)。

(4)对适合肝移植的患者来说，征得肝移植中心同意后，可考虑TIPS(5, D)。

(5)目前，早行TIPS不适用于腹水患者。仍需进一步探讨早行TIPS的适用人群(5, D)。

3.2 TIPS治疗2型肝肾综合征的价值？

(1)TIPS可有效治疗顽固性腹水或难治性腹水相关的2型肝肾综合征(1b)。

(2)不推荐TIPS用于治疗1型肝肾综合征(2b, B)。

3.3 TIPS治疗顽固性胸水的价值？

(1)推荐TIPS用于治疗顽固性胸水，以消除胸水并减少胸腔穿刺术的次数(2b, B)。

(2)TIPS治疗顽固性胸水的生存价值及预后危险因素尚不明确。因此，应通过多学科临床评估及患者个体因素来确定是否行TIPS(5, D)。

顽固性胸水定义：症状性胸水对标准药物治疗(限钠及可承受的最大剂量利尿剂)无效且需反复胸腔穿刺。

3.4 TIPS治疗肝肺综合征的价值？

(1)目前尚无足够证据支持TIPS治疗肝肺综合征(5, D)。

4 TIPS治疗肝血管病的价值

4.1 TIPS治疗肝窦阻塞综合征的价值？

(1)骨髓移植患者中，不建议TIPS用于肝窦阻塞综合征(C4)。但通过多学科评估，可考虑TIPS作为肝移植的过渡治疗(4, C)。

4.2 门静脉血栓患者可行TIPS吗？

(1)无论患者是否有肝硬化，TIPS治疗门静脉血栓是可行的。若存在门静脉海绵样变性、门静脉主干纤维条索样改变、门静脉肝内分支血栓，TIPS手术失败率及并发症发生率更高(4, C)。

(2)若门静脉或肠系膜上静脉再通不全或患者未被列入肝移植计划，可考虑将TIPS支架植入门静脉或肠系膜上静脉(5, D)。

4.3 TIPS治疗门静脉血栓的适应证？

无论是否合并肝硬化，如出现以下情况，考虑TIPS治疗门静脉血栓：

(1)经抗凝治疗后血栓仍进展；

(2)存在抗凝治疗的绝对禁忌证；

(3)抗凝治疗满6个月后仍无效(3a, B)。

4.4 TIPS治疗超急性和慢性布加综合征的价值？

(1)若抗凝治疗和血管成形术失败(持续性腹水、肾衰、转氨酶升高等)，考虑覆膜支架TIPS治疗布加综合征(5, D)。

(2)待行TIPS的布加综合征患者，若预后指数评分>7分，则应考虑肝移植(2b, B)。

(3)当TIPS治疗伴有急性肝衰竭的超急性布加综合征时，不应推迟肝移植计划(4, C)。

4.5 TIPS治疗非肝硬化特发性门静脉高压(NCIPH)的价值？

(1)TIPS治疗NCIPH的适应证参考TIPS治疗肝硬化门静脉高压并发症的适应证(3b, B)。警惕那些伴有难治性腹水、肾衰竭及合并疾病的患者(3b, B)。

5 肝移植背景下，TIPS的价值

5.1 对等待肝移植的患者来说，TIPS的适应证和禁忌证？

(1)TIPS的适应证和禁忌证与非肝移植患者相同(2b, B)。

(2)TIPS的特异适应证是维持门静脉通畅(2b, B)。

(3)对未能优先行肝移植的患者，考虑在低MELD评分患者中行TIPS，或不考虑MELD评分，直接行TIPS(2b, B)。

5.2 植入TIPS支架对肝移植手术和(或)术中管理有无影响？

(1)为避免肝移植手术期间阻碍血管交叉钳夹，应选择恰当的TIPS支架长度、支架定位、门静脉至肝静脉范围(4, C)。

5.3 肝移植后TIPS的适应证？

(1)肝病复发后发生门静脉高压并发症(顽固性腹水、消化道出血)(2b, B)；

(2)静脉并发症(门静脉血栓、肝窦阻塞综合征、肝静脉流出道阻塞、小肝综合征)(2b, C)。

5.4 肝移植术后TIPS特殊的技术问题和可行性？

(1)对肝移植术后需行TIPS的患者来说，需了解门静脉和肝静脉解剖结构及术中血管吻合情况(2c, B)。

(2)对全肝移植患者来说，TIPS可行性与未行肝移植患者无差异(2b)。

(3)对部分肝移植或背驼氏肝移植术中血管吻合存在扭转的患者来说，TIPS可行性差(4)。

5.5 肝移植术后TIPS并发症的发病率？

(1)TIPS支架阻塞、感染和肝性脑病的发病率与是否行肝移植无关(2b, B)。

5.6 肝移植术后TIPS临床应答率和结局？

(1)肝移植术后TIPS的总体临床应答率较移植前更低，尤其对于难治性腹水患者(2b)。

(2)对MELD评分>15或丙型肝炎复发导致顽固性腹水、MELD评分>12的肝移植受体来说，若无法获得直接抗病毒治疗，TIPS失败率更高(2b, B)。

[本文首次发表于Dig Liver Dis， 2017， 49(2)： 121-137]

引证本文：ZHANG XT, QI XS, LUO JJ, et al. An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 428-431. (in Chinese)

张鑫彤， 祁兴顺， 罗剑钧， 等. 《2016年意大利经颈静脉肝内门体分流术技术、适应证及禁忌证管理共识》推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 428-431.

(本文编辑：林 姣)

An excerpt of consensus conference on TIPS management: techniques, indications, contraindications (Italy, 2016)

ZHANGXintong,QIXingshun,LUOJianjun,etal.

(FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

liver cirrhosis; hypertension, portal; portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Italy； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.005

2016-12-30；

2016-12-30。

张鑫彤(1987-)，男，主要从事消化系统疾病诊治研究。

祁兴顺，电子信箱:xingshunqi@126.com;郭晓钟，电子信箱:guoxiaozhong1962@126.com。

R575.2

B

1001-5256(2017)03-0428-04