痛性眼肌麻痹综合征的临床观察

痛性眼肌麻痹综合征(Tolosa-Hunt syndrome, THS)是由海绵窦、眶上裂或眼眶的特发性肉芽肿性炎症所致的一种良性疾病。其发病原因不清，首先由Tolosa、Hunt[1,2]报道，又称为Tolosa-Hunt综合征。本病在临床上较少见，其年发病率为百万分之一[3]。既往国内外病例研究中，报道该病以头痛、眼眶胀痛及眼肌无力为主要临床表现，需与青光眼及其他全身恶性疾病相鉴别。因该病缺乏特异性检查诊断指标，临床误诊率较高。为探讨该病发病原因、临床表现及预后特点，从而提高诊断正确率，我们对一组病例进行回顾性研究观察，将结果报告如下。

资料与方法

一、对象

根据国际头痛协会推荐的诊断标准[4]，选择纳入标准：(1)单侧头痛；(2)MRI或活检显示海绵窦、眶上裂或眼眶肉芽肿性炎症；(3)同侧的第Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ脑神经中至少一支不完全性麻痹；(4)由以下两项显示的因果关系证据：①头痛在动眼神经不完全性麻痹前2周内发生，或同时发生；②头痛位于同侧眉眼周围；(5)其他诊断不能更好地解释症状。

2013年4月至2016年2月就诊于本院确诊为痛性眼肌麻痹综合征的31例首次发病患者纳入研究。其中，男性19例，女性12例，年龄26～87岁，平均年龄(57.42±13.99)岁。急性起病26例，亚急性起病5例。所有患者均以头痛或眼眶痛为首发症状，头痛以额部、颞顶部持续性咬痛或钻痛多见，眼眶痛多为阵发性胀痛，同时伴有颅神经受累。第Ⅲ、Ⅳ和/或Ⅵ对脑神经中至少一支麻痹，表现为复视、上睑下垂及眼球运动受限等。患者视力、眼压、屈光间质及眼底均未见明显异常。

二、方法

患者入院后均行头颅MRI、血常规、血红蛋白、生化全套、尿常规、自身抗体等检查，必要时行腰椎穿刺。依据国际头痛协会诊断标准[3]明确诊断后，给予糖皮质激素冲击和或免疫抑制剂治疗。根据患者头痛及颅神经受累程度不同，分别给予地塞米松磷酸钠注射液冲击治疗，每日1次，连续5 d，视病情轻重减量激素，同时辅以弥可保、维生素B1营养神经治疗。部分对地塞米松不敏感者，改为静滴甲强龙冲击，每日1次，连续5 d，视病情减量。对发现患有系统性红斑狼疮及干燥综合征的患者，除给予糖皮质激素冲击外，并加用免疫抑制剂治疗。出院后根据病情改为口服醋酸泼尼松龙片和或免疫抑制剂，定期随访。

结 果

本研究31例患者起病年龄跨度较大，最小者26岁，最大者87岁，无明显性别差异。起病有诱因的5例，主要为受凉感冒、加班熬夜及在外饮食后腹泻。发现有自身免疫性疾病的5例，其中3例患有系统性红斑狼疮，2例患有干燥综合征。

主要临床表现差别不大，均首先表现头痛，随后出现同侧眼眶痛、眼睑下垂、眼球运动受限等，支配眼球的颅神经以第III颅神经受累最多见，占77.4%，其次为第VI颅神经，占19.4%，第IV颅神经受累较少见，占3.2%。头颅MRI海绵窦均有T1、T2信号改变，提示为非特异性炎性肉芽肿，部分患者海绵窦壁可见局部异常凸起，血管畸形。

实验室检查自身抗体阳性有5例，请免疫科会诊，3例诊断为系统性红斑狼疮，2例诊断为干燥综合征。其余血液学检查除2例患者周围血象白细胞和中性粒细胞升高外，均未见明显异常。考虑与发病前受凉感冒诱因有关，入院后予口服抗生素治疗后，复查血象均正常。

糖皮质激素冲击和或免疫抑制剂治疗后，随访1年。31例患者头痛均于7 d内完全缓解，平均时间(3.64±1.58)d，29例患者眼球症状于8周内完全缓解，平均时间(4.904±2.18)周，2例患者遗留痛性眼肌麻痹后遗症。完全恢复未复发者共26例，占83.9%；完全恢复又复发者共3例，占9.7%；未完全恢复者共2例，占6.5%。

讨 论

Tolosa-Hunt综合征(简称THS)是由原因不明的非特异性炎性病程所致。1954年Tolosa首次报道，并从组织病理学上发现海绵窦的隔和壁存在非特异性炎症，伴淋巴细胞和浆细胞浸润、巨细胞肉芽肿及成纤维细胞增生[1,2]。炎症可使海绵窦内产生压力，并使海绵窦内的结构出现继发性功能障碍，包括第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对脑神经，以及第Ⅴ对脑神经的第1、2支。国内一些研究者对THS患者行全脑血管造影发现，患者颈内动脉虹吸部位移位、不规则狭窄、海绵窦引流不畅及颈内动脉附壁血栓[5]。可见炎症不仅累及海绵窦、颅神经，同时累及海绵窦血管壁，从而压迫邻近的颅神经。

本课题纳入研究的THS患者中，发现3例患有系统性红斑狼疮，2例患有干燥综合征，推测THS发病原因可能与自身免疫性疾病有关，从而导致海绵窦及其血管的炎性改变。自身免疫性疾病的发病基础主要是由于淋巴细胞丧失了对自身组织的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。引发自身免疫性反应的原因可能因素有：①志贺菌、沙门菌等感染源侵入人体后引发感染，从而诱发自身免疫反应；②家族中患有系统性红斑狼疮等自身免疫病的遗传基础；③新的自身抗原：由于隐藏的细胞表位被暴露；④性激素、超抗原等。既往文献也曾有系统性红斑狼疮等其他自身免疫疾病患者发生THS的报道[6]，也可能THS与自身免疫疾病二者之间本身存在某种关联。

本组研究THS患者年龄跨度较大，青年、中年及老年均可发病，性别无明显差异。主要临床表现差别不大，有以下特征：(1)表现为额颞顶部的持续性头痛；(2)同侧阵发性眼眶痛；(3)同侧的眼肌无力，表现为复视、眼睑下垂或眼球运动受限，以第III、VI颅神经受累为主。

糖皮质激素、免疫抑制剂及放疗均为THS的一二线治疗方法[2,7]。糖皮质激素冲击自上世纪60年代以来即为THS的推荐疗法，国内亦较为常用。但除病例系列研究外，无明确指南规定其最有效的剂量、给药途径、给药方案和治疗疗程。本研究根据患者病情轻重，给予不同剂量地塞米松磷酸钠注射液或甲强龙静脉滴注，并辅以弥可保、维生素B1营养神经治疗。少数发现有自身免疫疾病的患者，加用免疫抑制剂治疗，大都取得满意效果。31例患者头痛均于7 d内完全缓解，平均时间(3.64±1.58)d，眼球症状于8周内完全缓解者29例，平均时间(4.904±2.18)周，2例患者遗留痛性眼肌麻痹后遗症。随访过程中，发现3例患者恢复后又复发，表明该病有复发性，临床需定期随访，密切关注病情变化。

综上所述，痛性眼肌麻痹综合征发病原因不完全清楚，可能与自身免疫性疾病相关，主要临床表现相似，在诊断上无特异性检查指标，临床误诊率较高，尤其发病时伴有诱因的年轻人。明确诊断后给予糖皮质激素和或免疫抑制剂治疗，效果显著，但可能复发，临床需定期随访。本课题还有许多不足之处，样本较少，随访时间较短等，还需大样本进一步更深入的研究。

[1] Tolosa E. Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1954,17:300.

[2] Hunt WE,Meagher JN,Lefever HE, et al. Painful opthalmoplegia. Its relation to indolent inflammation of the carvernous sinus. Neurology,1961,11:56.

[3] Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the cerebello-pontine angle. Cephalalgia,2005,25:746.

[4] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia,2013,33:629.

[5] 管小亭，沈言修.痛性眼肌麻痹综合征的临床及其病因分析.中华神经精神科杂志,1995,28:33- 35.

[6] Calistri V, Mostardini C, Pantano P, et al. Tolosa-Hunt syndrome in a patient with systemic lupus erythematosus. Eur Radiol,2002,12:341.

[7] Mormont E, Laloux P, Vauthier J.Radiotherapy in a case of Tolosa-Hunt syndrome. Cephalalgia,2000,20:931.