人工血管动静脉内瘘狭窄及血栓形成的防治

刘杨东 胡良柱

·述评·

人工血管动静脉内瘘狭窄及血栓形成的防治

刘杨东 胡良柱

透析通路是维持性血液透析患者的生命线，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)长期通畅率高，并发症少，是首选的透析通路[1]。但随着透析时间的延长和并发糖尿病、高血压等多种疾病，无法建立AVF的患者日益增多，人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)是这部分患者长期透析通路的首选，在美国约20%的患者使用AVG作为长期透析通路[2-3]。文献报道AVG在1年、2年和4年时的累积通畅率分别约67%、50%及43%，远低于AVF[4]。AVG狭窄和血栓形成是导致其失功的最主要原因，因此其狭窄或血栓的治疗是内瘘维护工作中的的一项重要内容。

一、AVG狭窄

1.AVG狭窄的机制和诊断 AVG建立后因发生血流动力学改变，自体静脉将发生复杂的病理生理变化，一部分是适应性反应， 静脉重构动脉化， 参与内瘘的成熟；另一部分是过度反应，导致内膜异常持续增生，以致内瘘狭窄[5]。AVG狭窄最好发的部位是静脉吻合口及距离吻合口3 cm内的自体静脉，占90%以上，其次是穿刺部位的狭窄，动脉吻合口和回流静脉汇入深静脉处的狭窄相对较少[6]。

AVG狭窄表现为杂音和震颤减弱、透析时静脉压升高、拔针后压迫止血时间延长，但相当大一部分AVG严重狭窄的患者在临床表现和体格检查方面无任何异常[6]。彩色多普勒超声检查无创、快速、经济，是评估AVG狭窄程度的的首选方法，但是对于需同时明确是否存在锁骨下静脉、无名静脉等中心静脉狭窄的患者，超声存在局限性[5]。不推荐使用CT血管造影和数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)作为诊断AVG狭窄的方法。

2.AVG狭窄的治疗 单纯的狭窄因流量不足将影响透析质量，继发于狭窄的血栓形成将可能直接导致通路丧失，及时发现和纠正通路狭窄可降低血栓形成的几率；而单纯处理血栓，不处理同时存在的狭窄，将导致短期内血栓形成再次发生。当影像学检查AVG的内径狭窄大于50%并出现AVG血流量减少(<600 ml/min)或者移植物内瘘静脉压升高等异常情况时需进行干预[1]。

(1)腔内治疗 经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)具有创伤小，可重复进行，最大程度保护自身血管资源，处理后即能使用的特点，是AVG狭窄的首选处理方式[7]。AVG狭窄的腔内治疗在DSA和超声引导均可下进行，AVG部位浅表，超声对血管结构和介入器材显示清楚，为超声引导下行PTA治疗提供了可能性[8]。相较于DSA，超声引导无射线，对设备场地要求低，容易获得血液流速、流量等参数，医生无需穿着沉重的铅衣，但需要经验丰富的超声医生配合。

AVG狭窄病变的病理不同于动脉粥样硬化[9]，普通压力的球囊直径随着压力的增加而变化较明显，在超过14 amt后容易出现“狗骨头”现象，此时狭窄处静脉致密的纤维化和穿刺点的内膜增生未被扩开，但周围正常的静脉已受到损伤，容易造成血管夹层。高压球囊在高压力下尺寸变化小，保持均匀扩张。有研究显示近1/3的AVG狭窄病变需要使用爆破压达20 atm以上的高压球囊才能完全扩张狭窄，使用高压球囊的PTA后6个月的通畅率明显优于使用普通球囊[10]。

PTA后弹性回缩和再狭窄不可避免，频繁的PTA虽然可以减少AVG急性血栓形成的可能性，但同时增加了内膜损伤，加速再狭窄，导致更多的PTA，增加了患者经济负担。有报道显示切割球囊对再狭窄病变的技术成功率优于高压球囊高，尤其在人工血管静脉吻合口部位，但在人工血管内没有明显差异，为了减少对病变部位以外的血管造成损伤，切割球囊长度较短，仅有2 cm，由于刀片不能弯曲，无法处理成角大于 45 度的病变[11]。药涂球囊(drug-coated balloon，DCB)的面世给了我们一个振奋人心的消息， DCB表面涂有抑制内膜增生的紫杉醇或雷帕霉素等药物，可以抑制平滑肌细胞和纤维肌性增生[12]，在扩张病变的同时将药物释放在局部的血管内膜，提高了血管通畅率，减少再次干预[13-14]。研究结果显示DCB在6个月的一期通畅率达到了70%，是高压球囊的3倍，且病变再狭窄率、再次干预率低于高压球囊[14]。DCB的显著优势是减少甚至避免放置支架，对于放置支架后血管再次狭窄的患者，DCB治疗也有不错的临床效果[15]。

对于单纯PTA治疗效果不好的患者亦可考虑安置支架，较单纯PTA相比，支架植入延长了AVG的通畅率[16]。支架植入的指征包括：①同一病变部位3个月内进行2次以上PTA；②静脉破裂或穿孔，球囊压迫或外部压迫不能控制；③外科手术不可及的病变部位等[1]。

病变的准确定位对支架放置尤为重要，使用能解决问题的支架中最短的支架，过多正常静脉暴露于支架会导致新生内膜增生，这也是支架边缘狭窄的主要原因。在支架的选择上，覆膜支架将端侧吻合变成了端端吻合，改变了原有的血流动力学，同时减少了支架内的内膜增生，远期通畅率优于裸支架[17-18]。试验证实覆膜支架并不影响穿刺，但覆膜支架多用于吻合口处的狭窄[19]。

虽然支架可改善狭窄的症状，但目前尚不清楚这些治疗带来的收益和远期结局是否可超出其增加的费用和可能的并发症。总体而言，支架并不是狭窄永久的解决办法，支架仅仅只能延长通路的寿命，并且通过支架获得的额外寿命偶尔也并不是很长；临床医生应非常谨慎地选择支架来治疗透析通路狭窄，仅当安置支架确定能为患者带来明确获益时，支架的使用才是正当合理的。

(2)手术治疗 外科手术仅能处理吻合口部位的狭窄，方法包括移植物补片血管成形、移植物搭桥等。有研究表明在处理流出道狭窄上，补片成形术的一期通畅率和二期通畅率均低于支架植入，且手术难度更高[20]。跨过狭窄的旁路移植手术创伤大，有时需要导管过渡维持透析。

二、AVG血栓

1.AVG血栓形成的干预 AVG血栓形成的原因有狭窄、低血压、脱水过多、压迫不当、高凝状态和过度使用促红素等，其中狭窄是其血栓形成的主要原因。血栓形成的治疗措施主要包括溶栓、Fogarty导管取栓、介入碎栓/吸栓联合PTA等方式。

(1)药物溶栓 对于发病时间短的血栓，可以采用药物溶栓治疗，主要采用的药物是尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。药物溶栓的成功率为58%～78%，但可能出现局部出血甚至其他器官出血的并发症，对于溶栓使用药物剂量和时间，目前尚无统一的方案，多数依赖于各医学中心或医生的个人经验[21]。对已存在狭窄的通路，单纯溶栓再通后可能在短期内再次发生血栓，内瘘溶栓治疗有一定的时间窗，越早进行效果越好，血栓形成超过24 h后单纯溶栓很难再通。AVG溶栓操作简便、迅速，无需麻醉及复杂准备，可床旁随时进行，患者痛苦少，非继发于狭窄的AVG血栓形成可以首选溶栓治疗。

(2)Fogarty导管取栓 导管取栓是一种经典有效的方式。该手术有几点需要特别注意：一是取栓一定要取出具有标志性的末端半月形凹陷的血栓头，未取出血栓头意味着血栓未能全部取出，易导致再次血栓形成；二是切口选择要尽量顾及术前评估发现的通路存在回流狭窄之处，若术前评估未发现明确位置，应注意探查并考虑重建病变处；三是人工血管切开取栓最后在缝合时一定要动作迅速，否则在阻断血流的缝合过程中极易再次发生血栓形成，此种情况在全身肝素化的情况下仍会继续发生。取栓成功的标志是动脉端出现喷射状血流，静脉端出现回血。导管取栓时间窗可以适当延长，笔者曾开通血栓形成1年多的AVG。Fogarty取栓导管的球囊顺应性较大，可承受压力低，对于AVG的狭窄无能为力，故在取栓后应及时处理狭窄。

(3)经皮血栓清除联合PTA 经皮穿刺血栓清除包括经皮吸栓(percutaneous aspieation thrombectomy，PAT)和机械血栓清除(mechanical thrombectomy，MT)两大类[22]。PAT对设备的要求低，对于AVG的血栓，血管鞘配合注射器即可完成吸栓。MT需要特殊的设备如Angiojet、Oasis、Amplatiz等，与PAT相比，MT效果好，但费用较贵[23]。经皮血栓清除联合PTA的具体操作方法较多，使用不同设备手术方法也有所不同，但其原则不变，清除血栓，解除狭窄，必要时可联合支架植入，球囊的选择与处理非血栓性狭窄相同。

传统腔内处理AVG血栓的方法是分步进行，先溶栓，后解决狭窄，溶栓对于时间要求严格。笔者曾采用经皮抽吸联合PTA治疗AVG血栓形成，使用注射器吸栓，球囊碎栓并对狭窄进行球囊扩张，一次手术解决血栓和狭窄，手术成功率高，患者住院时间短，对血栓形成时间无严格要求，随访通畅率满意。

在采用完全腔内的技术处理AVG血栓形成时，不可避免的会发生一定程度的肺栓塞，但由于经过吸栓、溶栓、碎栓等前期处理，脱落的血栓体量小，不会造成症状性肺栓塞，但也不排除某些极端情况如存在从右向左分流的患者在行血栓清除术后发生脑梗塞[24]。

2.AVG血栓形成的预防

(1)药物预防 多数中心在建立内瘘后建议患者口服阿司匹林或者氯吡格雷等抗血小板药物，但对内瘘的远期通畅率报道结果不一[25]。一篇对多中心的Meta分析显示，抗血小板药物对AVF血栓形成有一定的作用，但对AVG远期通畅率的帮助有限，且可能导致出血的并发症[26]。深海鱼油被喻为“血管清道夫”，是目前唯一被证明有效延长AVG使用寿命的的保健品[27]。

(2)自我护理 拔针后压迫时间不宜过长，力量适中，以能触及近心端人工血管震颤或听诊可闻及血管杂音为宜，压力过大易致血流阻断，压迫时间过长易导致血栓形成。牢记内瘘手臂不能测血压、 抽血、 输液，睡眠时避免内瘘手臂受压，不穿过紧的衣服。养成每日自我检测内瘘的习惯，杂音或震颤减弱消失时及时就医。

(3)加强通路监测 AVG的监测包括体格检查和使用特殊的设备进行监测，提前干预发现的狭窄可避免急性血栓形成，将急诊手术变成择期手术，延长AVG的累积通畅率。监测方式包括通路血流量监测、多普勒超声、再循环监测等，目前没有明确的证据证明哪一种方案最佳[28]。建立1年以内的AVG，建议每3个月由通路医师评估一次，1年以上的AVG每2个月评估一次；随访时需了解透析时流量、静脉压、止血时间、内瘘的震颤及杂音，必要时完善超声检查，了解通路血流量、管径、流速。对于已发现明显狭窄但暂不需手术干预的患者，应每个月随访1次超声。研究表明当超声显示管腔狭窄面积>50%，狭窄部位峰值流速增加1倍以上， 同时满足下面3项条件中的1项(流量下降超过20%、流量小于600 ml/min、管腔直径小于2 mm患者)，血管通路在6周内发生血栓的概率很大，可作为干预时机选择的参考[29]。干预过早可能导致治疗次数过于频繁，且每次PTA的损伤都将刺激内膜增殖引起再狭窄；而干预过晚，直接导致血栓形成。严格掌握干预的指征，既能避免通路失功能，又能减轻患者的经济负担。

三、小结

随着AVG的不断增多，快速、高效的处理狭窄和血栓是一项重要的工作内容，PTA是AVG狭窄和血栓形成后首选的处理方法。AVG狭窄和血栓形成治疗后的远期通畅率仍不理想，有赖于加强通路的监测以及更多新技术、新材料的应用。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.001

400042 重庆，重庆医科大学附属第一医院血管外科

2017-02-11)